Problem Observation (Abschlussdiagnose)

Bezeichnung Problem Observation (Abschlussdiagnose) Name Problemobservationeddiagnosis
Beschreibung
Beschwerden, Symptome, Diagnose, Probleme etc., hier: Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode
Id 1.2.276.0.76.10.4049 Gültigkeit ab 2017‑02‑13
Status Entwurf Versions-Label
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4049
Klassifikation CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 2 Templates
Used by 3Uses 2
Benutzt von als Id Version
Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) Containment 1.2.276.0.76.10.4048 2016‑06‑22
Abschlussdiagnosen (Basis) 1.2.276.0.76.10.3055 2016‑06‑22
Notaufnahmeregister Transitionsversion (v4transit) 1.2.276.0.76.3.1.195.10.93 2026‑03‑25 11:04:07
Benutzt als Id Version
Diagnosesicherheit Inklusion 1.2.276.0.76.10.90027 DYNAMIC
Lateralität Inklusion 1.2.276.0.76.10.90026 DYNAMIC
Beziehung
  • Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)refad1bbr-
  • Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (DYNAMIC)refccda-
Beispiele
Beispiel: Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>
  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/>
</observation>
Beispiel: Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>
  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>
Beispiel: Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>
  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>
Beispiel: Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>
  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="UNK"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>
Beispiel: Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>
  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
    <high vlaue="20150324"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>

Item

Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:observation
 1 … 1
@classCode cs 1 … 1 F OBS
@moodCode cs 1 … 1 F EVN
@negationInd bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt
hl7:templateId
 II 1 … 1
@root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4049
hl7:id
 II 1 … * M
hl7:code
 CE 1 … 1 M
  CONF
@code MUSS "29308-4" sein
@codeSystem MUSS "2.16.840.1.113883.6.1" sein
oder
@code MUSS "75324-4" sein
@codeSystem MUSS "2.16.840.1.113883.6.1" sein
  Schematron
report
 Rolle  warning  
  Test @code='75324-4'  
  Meldung Code LOINC 75324-4 sollte durch LOINC 29308-4 ersetzt werden.  
hl7:text
 ED 0 … 1
Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section
hl7:reference
 URL 1 … 1
@value 1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
hl7:statusCode
 CS 1 … 1 M
@code
 CONF 1 … 1 F completed
hl7:effectiveTime
 IVL_TS 1 … 1 R
effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt.
hl7:low
 TS 1 … 1 R
hl7:high
 TS 0 … 1 R
hl7:value
 CD 1 … 1 R
ICD-10 Kode
  Constraint Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), 10. Revision, German Modification, jeweils aktuelle Fassung
  CONF
MUSS aus der Konzeptdomäne "ICD-10 GM" gewählt werden
<value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
  <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText>
</value>
hl7:originalText
 ST 0 … 1 R
Abschlussdiagnose (Freitext)
Eingefügt
von Diagnosesicherheit1.2.276.0.76.10.90027DYNAMIC
hl7:qualifier
 CR 0 … 1
Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).
wo
[hl7:name/@code='8']
<qualifier>
  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
</qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M
@code
 CONF 1 … 1 F 8
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
hl7:value
 CV 1 … 1 M
  CONF
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT1.2.276.0.76.11.121DYNAMIC
hl7:qualifier
 CR 0 … 1
Optionale Angabe des Befundstatus (finding status) des Problems (Diagnose).
wo
[hl7:name/@code='FSTAT']
<qualifier>
  <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
  <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
</qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M
@code
 CONF 1 … 1 F FSTAT
@codeSystem
 1 … 1 F 1.2.276.0.76.3.1.195.5.72 (divi-codesystem-72)
hl7:value
 CV 1 … 1 M
  CONF
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set Befundstatus Verdacht/Gesichert1.2.276.0.76.11.73DYNAMIC
Eingefügt
von Lateralität1.2.276.0.76.10.90026DYNAMIC
hl7:qualifier
 CR 0 … 1
Seitenlokalisation
wo
[hl7:name/@code='20228-3']
<qualifier>
  <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
</qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M
@code
 CONF 1 … 1 F 20228-3
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:value
 CV 1 … 1 R
  CONF
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set Lateralität1.2.276.0.76.11.412DYNAMIC