Struktueller Aufbau ​

Ergänzungen und Änderungen im jetzigen Leitfaden

Wie zuvor erwähnt, wurde bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Im vorigen Kapitel wurde erläutert, warum eine Transitionsversion 12.2025 notwendig wurde.

Datensatz (logisches Modell) und Szenario

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister ist als CDA-Dokument abgebildet, das sich von den Einträgen im zugehören Datensatz ableitet.

Der gesamte Datensatz der Notfalldokumention ist in ständiger Entwicklung und in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR® einsehbar. Das in der gültigen Fasssung dieses Leitfaden abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte Szenario Notaufnahmeregister ist in dieser Dokumentation enthalten und stellt die fachlich begründete und fokussierende Teilmenge des gesamten Datensatzes dar.

Im folgenden ist für Szenario Notaufnahmeregister Transitionsversion eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Notaufnahmeregister Transitionsversion

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)

  • HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus

  • IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

  • IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)

  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report,

    Release 1 – US Realm

  • CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.

  • Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project

  • Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Kodierung und Freitext

An einigen Stellen finden sich im Szenario Datenelement, die sowohl kodiert sind, als auch Freitext umfassen. Ein Bespiel dazu ist Beschwerden bei Vorstellung, auch Grund der Vorstellung u.ä. genannt. Hier sind im Szenario folgende Items angeführt

  • Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) – Typ: Text

  • Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) – Typ: Kode

Der Grund, Freitext zu "erlauben" ist vielschichtig. Am offensichtlichsten ist dies, wenn die Kodierung wesentlich grobkörniger ist, als für die Beschreibung der Wirklichkeit nötig wäre. Beispiele dafür sind ICD-10 (grobkörnige Diagnosen primär zum Zwecke der Abrechnung und nicht für die medizinische Dokumentation) oder eben das hier beschriebene CEDIS.

Beispiel: eine ältere Frau kommt in die Notaufnahme mit ikterischen Skleren und gelber Hautönung, sie klagt über akute Bauchschmerzen. Klasssisch wird dann in Freitext Beschwerden bei Vorstellung z. B. notiert: "Ikterus". In CEDIS kodiert findet man "Bauchschmerzen", weshalb hier typischer Weise "Bauchmerschmerzen" in CEDIS kodiert werden, die Gelbsucht als möglicher Auslöser, sicher aber offensichtlich bei der Vorstellung kann in CEDIS gar nicht kodiert werden.

Abbilden kann man beide oben genannten Felder. Einerseits kann man ein loses Stück Text formulieren, aus dem der Kode abgeleitet wurde. Andererseits ist CDA (wie auch in FHIR) dafür in kodierten Datenitems ein spezielles Element vorgesehen.

Der Kode selbst (@code) für CEDIS besteht aus dem eigentlichen CEDIS-Kode, der Angabe der Kodesystems (@codeSystem , in Form einer OID) und dem Anzeigename (@displayName). Letzterer ist verbunden mit dem Kode, ist fixiert, kann nicht geändert werden und ist Bestandteil des Kodes. Oft verlangen Eigner von Kodesystemen auch aus lizenzrechtlichen Gründen, das dieses vorgegebenen Anzeigenamen verwendet werden müssen.

Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, in CDA ein so geanntes "orginal text" Element einzufügen. Dieses enthält den Text, der oben als Freitext benannt ist und der typischerweise die textliche Grundlage für die Kodierung darstellt. Im folgenden ist das oben eingeführte Beispiel sachgerecht in CDA (im Value Element einer Observation beispielsweise) wiedergegeben.

<value code="251" codeSystem="1.2.276.0.76.5.439" displayName="Bauchschmerzen">
  <originalText>Ikterus mit Oberbauchbeschwerden</originalText>
</value>

Auch in FHIR gibt es beim Datentyp CodeableConcept ein .text element und das Coding, welches seinerseits den Kode, das Kodesystem und denAnzeigename enthält.

Negation von Sachverhalten und Angabe "unbekannt"

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" 
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

Zusatzkennzeichen Diagnosen

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation und Kodierfragen ICD-10 beim BfArM).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

  • V für eine Verdachtsdiagnose

  • G für eine gesicherte Diagnose

  • A für eine ausgeschlossene Diagnose

  • Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität

  • NullFlavor 

hingewiesen.

"Wildcard"-Entries

Mit der CDA-Version 2024 wurden so genannte Wildcard-Elemente für Diagnostik (diagnostische Befunde, Beobachtungen) sowie Therapie (therapeutische Maßnahmen) eingeführt.

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

  1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

  2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

  3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Selbstverständlich werden auch klinische relevante Zeitangaben erhoben und kommuniziert.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird folgendes festgelegt.

Wildcard-Element

Beschreibung

Klinisch relevante Zeitangabe

Dies ist der Zeitpunkt, zu dem das Leitsymptom bestand, bzw. der Zeitraum seit wann es besteht, nicht wann es erhoben wurde.

Code

Der zu verwendende Code ist

  • 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

Wert

Die zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

  • 52101004 Present (qualifier value) 

  • 2667000 Absent (qualifier value)

Definitorischer Link

der Deep-Link zum Wildcard-Element in diesem Projekt: Link zu diesem Datensatzelement

Übersicht CDA Header und Body

In der neuen CDA-Transitionsversion 12.2025 als technische Repräsentierung der Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister sind folgende Komponenten als CDA Header, CDA Sections und CDA Entries enthalten. Die folgende Übersicht gibt den Zusammenhang zwischen der breit implementierten alten Basismodul-Version 2017 und der Transitionsversion 12.2025 wieder.

🚦

Typ

Name

Template ID

Version

Hinweise

🔴

Header

Template Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.92

2025-11-12

Neue Template ID 1.2.276.0.76.3.1.195.10.92 ist obligatorisch zu verwenden

🟢

Header

CDA realmCode

1.2.276.0.76.10.90002

2013-07-15

🟢

Header

CDA typeId

1.2.276.0.76.10.90003

2013-07-15

🟢

Header

CDA id

1.2.276.0.76.10.90004

2012-12-12

🟢

Header

CDA title

1.2.276.0.76.10.90005

2012-12-12

🟢

Header

CDA effectiveTime

1.2.276.0.76.10.90006

2012-12-12

🟢

Header

CDA confidentialityCode

1.2.276.0.76.10.90007

2012-12-12

🟢

Header

CDA languageCode

1.2.276.0.76.10.90008

2012-03-11

🟢

Header

CDA setId and versionNumber

1.2.276.0.76.10.90009

2012-12-12

🟢

Header

CDA recordTarget (nnar)

1.2.276.0.76.10.2032

2014-09-17

🟢

Header

Patientenidentifikation

1.2.276.0.76.10.90024

2014-12-17

🟢

Header

CDA author

1.2.276.0.76.10.2033

2014-09-17

🟢

Header

CDA custodian

1.2.276.0.76.10.2034

2014-09-17

🟢

Header

CDA informationRecipient

1.2.276.0.76.10.2005

2013-07-10

🟠

Header

CDA participant Kostentraeger

1.2.276.0.76.10.2022

2014-08-25

nicht mehr 1.2.276.0.76.10.2022 verwenden, sondern 1.2.276.0.76.3.1.195.10.4 (beides geht aber noch)

🔴

Header

Hauptkostenträger

1.2.276.0.76.3.1.195.10.4

2024‑08‑09

für Kostenräger bevorzugt dieses neue Template nutzen

🟢

Header

Dienstleistung/Behandlung (Basis)

1.2.276.0.76.10.2035

2014-09-17

🟢

Header

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (Basis)

1.2.276.0.76.10.2036

2016-06-01 (v2)

🔴

Section

Demografische Informationen

1.2.276.0.76.3.1.195.10.7

2024‑08‑13

Komplett neue Section mit Entries

🔴

Entry

Alter des Patienten

1.2.276.0.76.3.1.195.10.8

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Geburtsjahr des Patienten

1.2.276.0.76.3.1.195.10.9

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Transportmittel

1.2.276.0.76.10.3045

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-01-10)

🟢

Entry

Transportmethode

1.2.276.0.76.10.4037

2015-03-03

🟠

Entry

Medizinische Begleitung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.12

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Zuweisung

1.2.276.0.76.10.3046

2015-01-10

🟢

Entry

Zuweisung mit Zuweiser

1.2.276.0.76.10.4038

2015-09-18

🔴

Section

Wiedervorstellung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.13

Komplett neue Section mit Entries

🔴

Entry

Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen

1.2.276.0.76.3.1.195.10.14

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund

1.2.276.0.76.3.1.195.10.15

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Section

Ersteinschätzung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.16

2024‑08‑13

Section mit neuem Inhalt / neuen Entries, daher kann nicht mehr Section 1.2.276.0.76.10.3049 2015-01-10 verwendet werden

🔴

Entry

Direkter Arztkontakt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.17

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Ersteinschätzung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.18

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Manchester Triage System

1.2.276.0.76.3.1.195.10.19

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

MTS-Präsentationsdiagramm

1.2.276.0.76.3.1.195.10.21

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

MTS-Indikatoren ROT

1.2.276.0.76.3.1.195.10.22

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

MTS-Indikatoren ORANGE

1.2.276.0.76.3.1.195.10.23

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

MTS-Indikatoren GELB

1.2.276.0.76.3.1.195.10.24

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

MTS-Indikatoren GRÜN

1.2.276.0.76.3.1.195.10.25

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Emergency Severity Index

1.2.276.0.76.3.1.195.10.20

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

ESI-Triagefaktoren

1.2.276.0.76.3.1.195.10.26

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Notfallanamnese

1.2.276.0.76.10.3053

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-01-10), enthält nun neben dem Text der Anamnese auch Entries Unfall-Anamnese und Substanz-Einfluss

🟠

Entry

Unfall-Anamnese

1.2.276.0.76.3.1.195.10.28

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Unfallursache/-kinetik

1.2.276.0.76.3.1.195.10.29

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Unfallart Traumaregister

1.2.276.0.76.3.1.195.10.30

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Substanz-Einfluss

1.2.276.0.76.3.1.195.10.32

2024‑08‑13

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Beschwerden bei Vorstellung

1.2.276.0.76.10.3048

2015-01-10

🟢

Entry

Problem Concern Act (Text/CEDIS)

1.2.276.0.76.10.4039

2015-03-03

🟢

Entry

Problem Observation (Text/CEDIS)

1.2.276.0.76.10.4040

2015-09-18

zur Codierung/Angabe von Freitext siehe auch Implementierungsleitfaden Abschnitt "Besondere Hinweise zur Modellierung"

🟢

Section

Klinische Basisinformationen

1.2.276.0.76.10.3047

2016-08-02

🟢

Entry

Status Schwangerschaft

1.2.276.0.76.10.4043

2015-03-03

🟢

Entry

Immunisierung Clostridium tetani

1.2.276.0.76.10.4044

2015-09-18

🟢

Entry

Modified Rankin Scale

1.2.276.0.76.10.4045

2015-03-03

🟢

Entry

Problem Concern Act (Multidrug-resistant organism)

1.2.276.0.76.10.4072

2017-03-01

🟢

Entry

Problem Observation (Multidrug-resistant organism)

1.2.276.0.76.10.4073

2017-03-01

🟢

Section

Vitalparameter

1.2.276.0.76.10.3044

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-09-18), enthält nun ergänzende Entries

🟢

Entry

Atemfrequenz

1.2.276.0.76.10.4030

2014-09-16

🟢

Entry

Sauerstoffsättigung

1.2.276.0.76.10.4031

2014-09-16

🟠

Entry

Pulsoximetrissche Sauerstoffsättigung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.35

2024‑08‑14

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Entry

Blutdruck systolisch

1.2.276.0.76.10.4032

2014-09-16

🟠

Entry

Blutdruck diastolisch

1.2.276.0.76.3.1.195.10.38

2024‑08‑14

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Entry

Herzfrequenz

1.2.276.0.76.10.4033

2014-09-16

🟠

Entry

Pulsfrequenz

1.2.276.0.76.3.1.195.10.40

2024‑08‑14

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Entry

Glasgow Coma Scale

1.2.276.0.76.10.4034

2014-09-16

🟢

Entry

Pupillenreaktion

1.2.276.0.76.10.4047

2015-09-18

🟢

Entry

Pupillenweite

1.2.276.0.76.10.4046

2015-09-18

🟢

Entry

Körperkerntemperatur

1.2.276.0.76.10.4035

2014-09-16

🟢

Entry

Schmerz

1.2.276.0.76.10.4036

2014-09-16

🟠

Entry

Niedrigste GCS-Summe

1.2.276.0.76.3.1.195.10.44

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Erste Schmerzmessung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.45

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Diagnostik

1.2.276.0.76.10.3050

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-01-10), enthält nun ergänzende Entries

🟢

Entry

Diagnostik Plain chest X-ray

1.2.276.0.76.10.4050

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Radiography of spine

1.2.276.0.76.10.4051

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Pelvis X-ray

1.2.276.0.76.10.4052

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Plain radiography limb structure

1.2.276.0.76.10.4053

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Plain radiography

1.2.276.0.76.10.4054

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Computed tomography of entire head

1.2.276.0.76.10.4055

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Computed tomography scan - whole body

1.2.276.0.76.10.4056

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Laboratory test

1.2.276.0.76.10.4057

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Magnetic resonance imaging

1.2.276.0.76.10.4058

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Blood gas analysis

1.2.276.0.76.10.4059

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Urinalysis, reagent strip without microscopy

1.2.276.0.76.10.4060

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik 12 lead electrocardiogram

1.2.276.0.76.10.4061

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Diagnostic ultrasonography

1.2.276.0.76.10.4062

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Computerized axial tomography

1.2.276.0.76.10.4063

2015-09-18

🟢

Entry

Diagnostik Echocardiography

1.2.276.0.76.10.4064

2015-09-18

🟠

Entry

Mikrobiologie angefordert

1.2.276.0.76.3.1.195.10.47

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

BGA angefordert

1.2.276.0.76.3.1.195.10.48

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

EKG angefordert

1.2.276.0.76.3.1.195.10.49

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

CT Abdomen durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.59

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

CT Extremitäten durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.60

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

CT HWS durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.57

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

CT Thorax durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.58

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

CT-/MR-/DS-Angiographie

1.2.276.0.76.3.1.195.10.91

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Röntgen-Becken durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.53

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Röntgen-Thorax durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.52

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.54

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Röntgenthorax angefordert

1.2.276.0.76.3.1.195.10.51

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Sonographie angefordert

1.2.276.0.76.3.1.195.10.50

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Wildcard Diagnostik

1.2.276.0.76.3.1.195.10.89

2024‑08‑18

Hinzugekommener spezieller Entry, siehe auch Implementierungsleitfaden Abschnitt "Wildcard Entries"

🟢

Section

Allergien und Unverträglichkeiten

1.2.276.0.76.10.3051

2015-03-26

🟢

Entry

Allergy / Intolerance Observation

1.2.276.0.76.10.4066

2015-09-18

🟢

Entry

Allergy / Intolerance Observation

1.2.276.0.76.10.4066

2015-09-18

🟢

Section

Prozeduren und Maßnahmen

1.2.276.0.76.10.3054

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-01-10), enthält nun ergänzende Entries, Achtung der ursprüngliche Titel "Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie" ist geändert in "Prozeduren und Maßnahmen"

🟠

Entry

Isolation

1.2.276.0.76.3.1.195.10.65

2024-08-14

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Isolation Indication

1.2.276.0.76.3.1.195.10.66

2024-08-14

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟠

Entry

Wildcard Therapie

1.2.276.0.76.3.1.195.10.90

2024‑08‑18

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Section

Medikamentöse Therapie

1.2.276.0.76.3.1.195.10.64

2024‑08‑14

Komplett neue Section mit Entries

🔴

Entry

Medikation

1.2.276.0.76.3.1.195.10.67

2023‑12‑03

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

UV Medication Information (simple)

2.16.840.1.113883.10.21.4.10

2021‑09‑19

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

UV Subordinate Substance Administration

2.16.840.1.113883.10.21.4.6

2023‑01‑30

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🟢

Section

Abschlussdiagnosen (Basis)

1.2.276.0.76.10.3055

2016-06-22

🟢

Entry

Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen)

1.2.276.0.76.10.4048

2016-06-22

🟢

Entry

Problem Observation (Abschlussdiagnose)

1.2.276.0.76.10.4049

2017-02-13

🟢

Section

Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

1.2.276.0.76.10.3056

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-01-10), enthält nun neue Version des Entries 4067

🟢

Entry

Weiterbehandlung Verlegung

1.2.276.0.76.10.4067

2025-12-01

Template ID bleibt gleich (rückwärts-kompatibel), Version von 2025-12-01 (alt 2015-09-18), enthält nun ergänzendes participant-Element mit "Aufnehmende Fachabteilung § 301" als Code

🟢

Section

Zusatzmodule (weitere Dokumentation)

1.2.276.0.76.10.3057

2015-03-30

🟢

Entry

Zusätzliche externe Dokumentation

1.2.276.0.76.10.4070

2015-03-30

Wird nicht mehr verwendet

🟢

Entry

External Document Reference

1.2.276.0.76.10.4071

2015-03-30

🔴

Section

Addendum Dokumentationsinformationen

1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

2024‑08‑15

Komplett neue Section mit Entries

🔴

Entry

Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.75

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig

1.2.276.0.76.3.1.195.10.76

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach

1.2.276.0.76.3.1.195.10.77

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Kombination Typen Verlegung und Entlassung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.74

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation

1.2.276.0.76.3.1.195.10.78

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation

1.2.276.0.76.3.1.195.10.79

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme

1.2.276.0.76.3.1.195.10.80

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung

1.2.276.0.76.3.1.195.10.81

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt

1.2.276.0.76.3.1.195.10.82

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten

1.2.276.0.76.3.1.195.10.83

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten

1.2.276.0.76.3.1.195.10.84

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeit bis zum Export

1.2.276.0.76.3.1.195.10.85

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Name des EDIS

1.2.276.0.76.3.1.195.10.86

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Version des EDIS

1.2.276.0.76.3.1.195.10.87

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)

🔴

Entry

Zeitpunkt Export aus EDIS

1.2.276.0.76.3.1.195.10.88

2024‑05‑24

Hinzugekommener Entry (aus CDA 12.2024)