Anhang ​

Lizenzen

HL7

Health Level Seven® International (HL7) standards and other "Material," as defined below, and Material acquired through any channel (including through any HL7 Affiliate) are governed by the terms of this HL7 policy. All such Material are copyrighted by HL7 and protected by the Copyright Law of the United States and copyright provisions of various international treaties. See HL7 Policy governing the use of HL7® international standards and other intellectual property at http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm

Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC)

This material contains content from LOINC® (http://loinc.org). The LOINC table, LOINC codes, and LOINC panels and forms file are copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. and the Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) Committee and available at no cost under the license at http://loinc.org/terms-of-use.

SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®)

This material includes SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which may not be used without permission of SNOMED International (formally known as: the International Health Terminology Standards Development Organisation IHTSDO). All rights reserved. SNOMED CT®, was originally created by The College of American Pathologists. “SNOMED” and “SNOMED CT” are registered trademarks of the IHTSDO.

Beispiel-Fälle

Storyboard 1: Einfache Distorsionsverletzung Sprunggelenk (Grad II), unfallchirurgisch

2024-11-13 (erstellt durch K. Heitmann, File in den XML Materialien: beispiel-storyboard01.xml)

Timo Kicker, geboren am 31.05.1996 in Dankbor, wohnhaft München, (demografische Angaben sind in der Episodenzusammenfassung teilweise maskiert) stellt sich am 17. Januar 2024 um 16:03 Uhr in der Notaufnahme des Krankenhauses selbst vor.

Er hat beim Training des Fußballvereins mit dem linken Fuß ein Distorsionstrauma erlitten und wird von seinem Vereinskollegen humpelnd in die Notaufnahme gebracht.

In der Notaufnahme wird MTS als Ersteinschätzungssystem eingesetzt. Als Leitsymptom wird die Verletzung der unteren Extremität mit CEDIS-Code 557 erhoben.

Die vom Unfallchirurgen um 16:32 Uhr erhobene Anamnese ergibt keine weiteren Vorerkrankungen und keine regelmäßigen Medikamenteneinnahmen. Es werden in Anbetracht der Verletzungsschwere nur wenige Vitalparameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz oder Blutdruck erhoben. An Diagnostik wird eine CT-Untersuchung des Sprunggelenks durchgeführt um 16:50 Uhr durchgeführt. Nach erfolgtem Ausschluss einer Fraktur wird um 17:14 als Therapie eine Sprunggelenkorthese angelegt. Er erhält Diclofenac und Ibuprofen.

Der Patient wird um 17:35 in die hausärztliche Versorgung entlassen.

Als Entlassungsdiagnose wird die ICD-10 S93.40 „Distorsion oberes Sprunggelenk Ligamentum fibulotalare anterius inkomplett“ gestellt.

Storyboard 2: Urosepsis

2024-11-18 (erstellt durch K. Heitmann, File in den XML Materialien: beispiel-storyboard02.xml)

Am 16.01.2024 um 19:16 wird Frau Erna Meier, geboren am 12.09.1943, wohnhaft Gebaldwalde, (demografische Angaben sind in der Episodenzusammenfassung teilweise maskiert) durch einen RTW mit medizinisacher Begleitung in die Notaufnahme gebracht. Bei einem Hausbesuch im Pflegeheim hat der KV-Notdienst eine AZ-Verschlechterung festgestellt und den Patienten zur Versorgung in die Klinik eingewiesen. Anamnestisch schlechter seit etwa 2 Tagen.

Die Ersteinschätzung wird um 19:21 nach Manchester Triage System durchgeführt und ergibt eine orange Einschätzung unter der dem Präsentationsdiagramm „Generelle Indikatoren“. Die Ersteinschätzungskraft erhebt folgende Vitalwerte:

  • Atemfrequenz 22/min

  • SpO2 91%

  • RRsys 93mmHg

  • HF 111/min

  • GCS von 3/4/5 = 12

  • Pupillen beidseits mittelweit, prompte Lichtreaktion

  • Körperkerntemperatur 39,2°C

Als Leitsymptom wird die AZ-Verschlechterung mit dem CEDIS-Code 007 festgestellt.

Um 19:30 wird die Patientin dem diensthabenden Internisten vorgestellt. Dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin ist Bewohnerin eines Pflegeheims wegen eines schweren Schlaganfalles. An weiteren Vorerkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ 2, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 bekannt. An Vormedikationen nimmt die Patienten Beloc zok mite, Ramipril, Furosemid, ASS und Metformin. Wegen Harnwegsinkontinenz erfolgt die Urinableitung über einen Blasendauerkatheter. Der Katheterurin ist trübe, dunkel eingefärbt und flockig. Die Patientin riecht nach Urin. Die Patientin ist somnolent und reagiert nur Verzögert auf Fragen, eine zielgerichtete Kommunikation ist nicht möglich. Allergien sind keine bekannt, eine Isolation wird nicht durchgeführt, da kein Verdacht auf einen multiresistenten Keim besteht.

Der Internist veranlasst eine Laboruntersuchung des Blutes 19:40, eine kapilläre BGA 19:45, einen Urinschnelltest 19:50, eine Urinkultur 19:50 und ein 12-Kanal-EKG 19:42. Bei der Untersuchung werden folgende Befunde erhoben: 

  • Exsikkierter Patient, tachykard mit Fieber und Zeichen der Sepsis. Beginn der antibiotischen Therapie und Wechsel des

Blasenkatheters.

An Therapie erfolgt nach Urinkultur die Anlage von zwei Venenverweilkanülen,

  • die Infusion von Imipenem 1gr iv.,

  • weiterhin werden 2l kristalloide Vollelektrolytlösung E153 infundiert.

Unter der Diagnose einer nosokomialen Urosepsis A41.58 mit septischem Schock R57.2 wird die Patientin um 21:04 auf der Intensivstation des Krankenhauses aufgenommen.