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draft Szenario Notfalldokumentation 2.16.840.1.113883.2.6.60.3.3.7

Name Details [‑]
draft Notfalldokumentation
aktin-scenario-7
Gültigkeit ab 2023‑12‑06
draft doublearrow Registermeldungen Transitionsversion
aktin-transaction-59
Gültigkeit ab 2025‑12‑22 20:35:51    
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draft arrowright Notaufnahmeregister Transitionsversion
aktin-transaction-57Zeige Diagramm
Gültigkeit ab 2025‑11‑12 - 2025    
Label nartrv2025
Actor
Sender (Person) Notfallmediziner
Empfanger (Organisation) Notaufnahmeregister
Assoziierungen
Zugrunde liegende Konzepte
Konzept Kard/Konf Id
folder Patient
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Demografische Informationen zum Patienten
treetree folder Name
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treeblank treetree draft  Titel, akademischer Grad
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Titel, akademischer Grad
treeblank treetree draft  Vornamen
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Sammlung offizieller Vornamen
treeblank treetree draft  Namenszusatz
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Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7)
treeblank treetree draft  Vorsatzwort
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Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6)
treeblank treetree draft  Nachname
0 … 1 Required
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Nachname der verunfallten Person
treetree draft  Geburtsdatum
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Geburtsdatum des Patienten
treetree draft  Geschlecht
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Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister
treetree folder Anschrift
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Adresse des Patienten
treeblank treetree draft  Straße
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Straße der Patietenadresse
treeblank treetree draft  Postleitzahl
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Postleitzahl der Patientenadresse
treeblank treetree draft  Ort
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treetree folder Identifikatoren
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notfdok-dataelement2025-20187link
Identifikatoren
treeblank treetree draft  Patienten ID
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Eindeutige organisationsspezifische Patienten-ID, z. B. im KIS des Krankenhauses
treetree folder Kontaktdaten
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Kontaktendaten, unter denen der Patient zu erreichen ist
treeblank treetree draft  Telefonnummer
0 … * Required
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Telefonnummer des Patienten
treetree folder Abgeleitete Daten zur Weitergabe
0 … 1 Required
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Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit OHNE zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

treeblank treetree draft  Alter in Jahren
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21727link
Alter des Patienten bei Aufnahme in JahrenAutomatische Berechnung durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahrenkeine Benutzereingabe
treeblank treetree draft  Geburtsjahr
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Geburtsjahr des Patienten
folder Hauptkostenträger
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Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger
treetree folder Kostenträger
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Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt
treeblank treetree draft  Name
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21579link
Name der Versicherungsgesellschaft
treetree folder Versicherungsverhältnis
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Versicherungsverhältnis
treeblank treetree draft  Identifikation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21582link
Identifikation des Versicherungsverhältnisses, Versichertennummer
folder Administrative Aufnahmeinformationen
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notfdok-dataelement2025-20099link
treetree draft  Aufnahmezeitpunkt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-58link
Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden
Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar. In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:1. Aufnahme -> Ersteinschätzung -> Arztkontakt2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung 5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme
treetree draft  Fallnummer
0 … 1 Required
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Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.
treetree draft  Episodennummer
1 … 1 Required
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Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.
treetree folder Zuweisung zur Notaufnahme
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10017link
Zuweisung
treeblank treetree draft  Zuweisung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-22link
Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?
treetree folder Transport
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10005link
Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens
treeblank treetree draft  Transportmittel
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20139link

Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

treeblank treetree draft  Medizinische Begleitung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20140link
Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetztInformation kann nur erhoben werden, wenn ein Transportmittel des Gesundheitswesen eingesetzt wurde. Ansonsten nicht dokumentierbar.
treetree folder Wiedervorstellung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21732link
treeblank treetree draft  Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21731link
Hat sich der Patient ungeplant zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) innerhalb von 28 Tagen wieder vorgestellt?
treeblank treetree draft  Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21733link
Zeitabstand seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) in Stunden oder TagenAutomatische Ableitung aus KIS/EDIS
folder Ersteinschätzung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10029link
ErsteinschätzungDie Ersteinschätzung kann mehrfach durchgeführt werden.
treetree draft  Direkter Arztkontakt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21559link

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?
treetree folder Parameter der Ersteinschätzung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29249link
treeblank treetree draft  Ergebnis der Ersteinschätzung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21746link
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System
treeblank treetree draft  Zeitpunkt der Ersteinschätzung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-770link
Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI
treeblank treetree draft  verwendetes Ersteinschätzungssystem
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-804link
Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der NotaufnahmeAutomatische Befüllung aus EDIS, keine Benutzereingabe
treeblank treetree folder Manchester Triage System
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21715link
treeblank treeblank treetree draft  MTS-Präsentationsdiagramm
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21074link
Dokumentation des verwendeten Präsentationsdiagrammes.
treeblank treeblank treetree folder MTS-Indikator
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-22156link
Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator.
treeblank treeblank treeblank treetree draft  MTS-Indikatoren ROT
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21047link
treeblank treeblank treeblank treetree draft  MTS-Indikatoren ORANGE
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21048link
treeblank treeblank treeblank treetree draft  MTS-Indikatoren GELB
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21049link
treeblank treeblank treeblank treetree draft  MTS-Indikatoren GRÜN
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21050link
treeblank treetree draft  ESI-Triage
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21073link
folder Notfallanamnese
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10030link
Notfallanamnese
treetree folder Beschwerden bei Vorstellung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10034link
Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient

Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
treeblank treetree draft  Beschwerden bei Vorstellung (Freitext)
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-36link
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
treeblank treetree draft  Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS)
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-805link
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt. 
Version CEDIS-PCL Version 5.1
treeblank treetree draft  Ereigniseintritt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20101link
Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums)
Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren
treetree draft  Zeitpunkt erster Arztkontakt
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-37link
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme
treetree draft  Notfallanamnese des Patienten
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-40link
Notfallanamnese des Patienten
treetree folder Unfall-Anamnese
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20154link
Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese
treeblank treetree draft  Unfallkinetik
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20280link
Mehrfachauswahl möglichWenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein
treeblank treetree draft  Unfallart TraumaRegister
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21748link
Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation.Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung
treetree draft  Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20365link
Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext.
folder Klinische Basisdaten Patient
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10016link
Klinische Basisdaten zum Patienten
treetree folder Allergien
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10009link
Allergien
treeblank treetree draft  Allergie Beschreibung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-35link
Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien
treeblank treetree draft  Agens
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21593link
Substanz oder Stoff, für die eine Allergie/Unverträglichkeit vorliegt
treeblank treetree folder Abgeleitete Informationen zur Weitergabe
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29219link
treeblank treeblank treetree draft  Antibiotikaallergie
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21598link
Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie
treeblank treeblank treetree draft  Kontrastmittelallergie
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21599link
Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie
treetree draft  Schwangerschaft
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-5link
Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.
treetree draft  Tetanusschutz
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-6link
Status des Tetanusschutz
folder Vitalparameter
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10006link
Gruppe der Vitalparameter
treetree draft  Zeitpunkt
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20366link
Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. Alle Vitalparameter müssen mit Zeitstempel gespeichert werden.
treetree draft  Atemfrequenz
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-9link
Atemzüge des Patienten pro Minute
treetree draft  Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10link
Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent  [%]
treetree folder Blutdruck
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20141link
Datenelemente des Blutdrucks
treeblank treetree draft  Systolischer Blutdruck
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-11link
Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]
treeblank treetree draft  Diastolischer Blutdruck
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20143link
Diastolischer Blutdruckwert
treetree draft  Herzfrequenz
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-12link
Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet
treetree folder Puls
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20146link
Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen
treeblank treetree draft  Pulsfrequenz
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20282link
Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen
treetree folder Pupillenweite
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10032link
Pupillenweite
treeblank treetree draft  Pupillenweite (rechts)
1 … 1 Required
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Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme
treeblank treetree draft  Pupillenweite (links)
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20018link
Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme
treetree folder Pupillenreaktion
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10033link
Pupillenreaktion
treeblank treetree draft  Pupillenreaktion (rechts)
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-19link
Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme
treeblank treetree draft  Pupillenreaktion (links)
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20019link
Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme
treetree folder Körperkerntemperatur
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20link
Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]
treeblank treetree draft  Körperkerntemperatur
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20050link
Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

folder Scores
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20207link
Gruppe von Scores in der Notfallmedizin
treetree folder Glasgow Coma Scale (GCS)
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10007link
Glasgow Coma Scale (GCS)
treeblank treetree draft  GCS Augenöffnen
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-13link
Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
treeblank treetree draft  GCS verbale Antwort
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-14link
Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
treeblank treetree draft  GCS motorische Antwort
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-16link
Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme
treeblank treetree draft  GCS Summe
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-17link
Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16
treetree draft  modified Rankin Skala Score
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-114link
Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus. 

- Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)
treetree folder Schmerzmessung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20815link
treeblank treetree draft  Numerischen Rating Skala
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21link
Schmerzmessung mit der Numerischen Rating Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)
treetree folder Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21750link
treeblank treetree draft  Niedrigste GCS-Summe
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21751link
Die niedrigste GCS-Summe während der DokumentationAutomatische Befüllung durch EDIS aus niedrigstem Wert der GCS Summe
treeblank treetree draft  Erste Schmerzmessung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21761link
Erste Schmerzmessung mit NRS oder VASErster gemessener Wert von NRS oder VAS
folder Diagnostik
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10011link
Diagnostik
treetree folder Bildgebende Diagnostik
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20720link
treeblank treetree folder Magnetresonanztomographie
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20727link
treeblank treeblank treetree draft  Untersuchungsregion
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20726link
treeblank treetree folder Röntgen
0 … * Required
notfdok-dataelement2025-20728link
treeblank treeblank treetree draft  Untersuchungsregion
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20729link
treetree folder Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21762link
treeblank treetree draft  Mikrobiologie angefordert
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21764link

Wurde ein Mikrobiologische Untersuchung angefordert?
treeblank treetree draft  BGA angefordert
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29264link

Wurde eine BGA angefordert?

Wenn ein Datenelement von Blutgasanalyse ausgefüllt, dann JA
treeblank treetree draft  EKG angefordert
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29265link

Wurde ein 12-Kanal-EKG angefordert?

WENN Datenelement von 12-Kanal-EKG ausgefüllt DANN Ja
treeblank treetree draft  Sonographie angefordert
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29266link

Wurde eine Sonographie angefordert?

WENN ein Element von Notfallsonographie, DANN Ja
treeblank treetree draft  Röntgenthorax angefordert
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29267link

Wurde ein Röntgenthorax angefordert?

Wenn Untersuchungsregion = 'Thorax' DANN JA
treeblank treetree draft  Röntgen-Thorax durchgeführt
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21964link
Wurde ein Röntgen-Thorax durchgeführt?Wenn einmal Untersuchungsregion = Thorax dann JA
treeblank treetree draft  Röntgen-Becken durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21966link
Wurde ein Röntgen-Becken durchgeführt?Wenn einmal Untersuchungsregion = Becken dann JA
treeblank treetree draft  Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21968link
Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt? JA, wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule 
treeblank treetree draft  CT Kopf durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21972link

Wurde ein selektives Kopf-CT durchgeführt?

JA wenn CT-Untersuchungsregion = Kopf
treeblank treetree draft  CT HWS durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21974link
Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt?JA wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule
treeblank treetree draft  CT Thorax durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21976link
Wurde ein CT des Thorax durchgeführt?JA wenn Untersuchungsregion = Thorax
treeblank treetree draft  CT Abdomen durchgeführt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21978link
Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt?JA wenn Untersuchungsregion = Abdomen
treeblank treetree draft  CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-22056link
Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden?Möglichst automatische Bewertung: nein WENN kein Angiographie dokumentiert vor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunkt direkt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
treetree folder Wildcard: Diagnostik
0 … * Required
notfdok-dataelement2025-29601link

Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

  1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

  2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

  3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

  • zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

  • zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

    • 52101004 Present (qualifier value) 

    • 2667000 Absent (qualifier value)

  • zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

treeblank treetree folder Klinisch relevante Zeitangaben
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29608link
Klinisch relevante Zeitangaben
treeblank treeblank treetree draft  Zeitpunkt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29603link
Klinisch relevanter Zeitpunkt
treeblank treeblank treetree draft  Zeitraum
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29609link

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)
treeblank treetree draft  Code
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29604link

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

treeblank treetree draft  Wert
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29605link

Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

treeblank treetree draft  Definitorischer Link
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29606link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

folder Maßnahmen
1 … 1 Required
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Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden
treetree folder Medikamentöse Therapie
0 … * Required
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Informationen zur medikamentösen Therapie 
treeblank treetree folder Medikation
0 … 1 Required
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Medikation
treetree folder Isolation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10004link
Isolation des Patienten notwendig?
treeblank treetree draft  Isolation
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-7link
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.
treeblank treetree draft  Isolation Begründung
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-8link
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der PatientenisolationAutomatische Befüllung von "Keine Isolation" wenn Isolation = Nein
treetree folder Wildcard: Therapie
0 … * Required
notfdok-dataelement2025-29610link

Wildcard für Therapien

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

  1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

  2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

  3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

  • zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

  • zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

    • 52101004 Present (qualifier value) 

    • 2667000 Absent (qualifier value)

  • zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

treeblank treetree folder Klinisch relevante Zeitangaben
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29613link
Klinisch relevante Zeitangaben
treeblank treeblank treetree draft  Zeitpunkt
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29614link
Klinisch relevanter Zeitpunkt
treeblank treeblank treetree draft  Zeitraum
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29615link

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)
treeblank treetree draft  Code
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29612link

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

treeblank treetree draft  Definitorischer Link
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29611link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

folder Abschlussdiagnosen
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10018link
Abschlussdiagnosen
treetree folder Abschlussdiagnose
0 … * Required
notfdok-dataelement2025-10012link
Abschlussdiagnose
treeblank treetree draft  Freitext Abschlussdiagnose
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-42link
Freitext der Abschlussdiagnose
treeblank treetree draft  ICD-10
1 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-44link

ICD10 Code / Primärdiagnose bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes
treeblank treetree draft  ICD-10 Sekundärdiagnose
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29508link

Bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes: Sekundärdiagnose zur ICD-10 Primärdiagnose
treeblank treetree draft  Zusatzkennzeichen
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20024link
Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.
treeblank treetree draft  Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer
0 … 1 Required
aktin-dataelement2015(1)-20023link
Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1
folder Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-10014link
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
treetree draft  Procedere
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-46link
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler
folder Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21607link
treetree draft  Typ Verlegung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20021link
Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?

Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.
treetree draft  Typ Entlassung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20022link
Typ Entlassung
treetree draft  Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20237link
Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden. 
treetree draft  Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-20814link
Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie. 
treetree draft  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-882link
Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?
treetree folder Abgeleitete Daten zur Weitergabe
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21892link
treeblank treetree draft  Kombination Typen Verlegung und Entlassung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21760link
Kombination der Typ Verlegung und Typ Entlassung für NoKedaAutomatische Kombination von Typ Verlegung und Typ Entlassung
folder Dokumentationsinformationen
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21743link
treetree folder Beginn patientenbezogene Dokumentation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21752link
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21744link
Frühester Zeitpunkt der patientenbezogenen Dokumentation, meistens entweder Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung. Alternativ manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme.
Hier ist nicht der Zeitpunkt der Erzeugung des Datensatzes im System gemeint z. B. im Rahmen einer Vorankündigung oder MANV-Vorbereitung. Automatische Befüllung aus Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung, was früher war. Alternativ: manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme.
treeblank treetree draft  Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21753link
Volle Stunde, zu der die patientenbezogene Dokumentation begonnen wurdeAutomatisch abgeleitet aus Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation
treeblank treetree draft  Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21754link
Datum des Beginns der patientenbezogenen DokumentationAutomatisch abgeleitet aus Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation
treetree folder Berechnete Zeitintervalle
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21755link
Berechnete Zeitintervalle zwischen verschiedenen Prozesszeitpunkten
treeblank treetree draft  Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-29262link
Zeit zwischen Ankunft des Patienten in dem Notfallzentrum und administrativer AufnahmeAutomatische Ableitung aus Aufnahmezeitpunkt-Ankunft Krankenhaus
treeblank treetree draft  Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21756link
Zeit zwischen Aufnahme und erster ErsteinschätzungZeit in Minuten berechnet durch Zeitpunkt der ersten Ersteinschätzung - Aufnahmezeit als ganze Zahl
treeblank treetree draft  Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21757link
Zeit zwischen Aufnahme und erstem ArztkontaktBerechnete Zeit in Minuten durch Zeitpunkt erster Arztkontakt - Aufnahmezeitpunkt
treeblank treetree draft  Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21758link
Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des PatientenBerechnung in Minuten durch Zeitpunkt Patient verlegungs-/entlassungsfähig - Aufnahmezeitpunkt
treeblank treetree draft  Zeit bis zum Export
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21742link
Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben.has_multiple_instances = FALSEKein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt 
treetree folder Datenbereitstellung
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notfdok-dataelement2025-21739link
treeblank treetree draft  Name des EDIS
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21738link
Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.
has_multiple_instances = FALSE Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software; Information zur Software und zum Hersteller bereitstellen, sollte der Hersteller unterschiedliche Produkte anbieten.
treeblank treetree draft  Version des EDIS
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21740link
Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS)
has_multiple_instances = FALSE Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software-Version; alternativ dynamisches Auslesen falls lokal oder zentral verzeichnet.
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Export aus EDIS
0 … 1 Required
notfdok-dataelement2025-21741link
Zeitpunkt wann Datensatz aus dem EDIS an einen weiteren Datennutzer exportiert wurde