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draft Template  Problem Observation (Abschlussdiagnose)

Id 1.2.276.0.76.10.4049 Gültigkeit gültig ab 2017‑02‑13
Status draft Entwurf Versions-Label
Name Problemobservationeddiagnosis Anzeigename Problem Observation (Abschlussdiagnose)
Beschreibung Beschwerden, Symptome, Diagnose, Probleme etc., hier: Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4049
Klassifikation CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 2 Templates
Benutzt von als Name Version
1.2.276.0.76.10.4048 Containment active Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) 2016‑06‑22
1.2.276.0.76.10.3077 link draft Abschlussdiagnosen (Trauma) 2017‑01‑10
1.2.276.0.76.10.1021 link draft Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Benutzt als Name Version
1.2.276.0.76.10.90027 Inklusion draft Diagnosesicherheit DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90026 Inklusion draft Lateralität DYNAMIC
Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 (DYNAMIC)
Beispiel
Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel
Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>      <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>      <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:observation
 1 … 1 (Pro…sis)
@classCode
 cs 1 … 1 F OBS
@moodCode
 cs 1 … 1 F EVN
@negationInd
 bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt
hl7:templateId
 II 1 … 1 (Pro…sis)
@root
 uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4049
hl7:id
 II 1 … * M (Pro…sis)
hl7:code
 CE 1 … 1 M (Pro…sis)
@code
 CONF 1 … 1 F 75324-4
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
hl7:text
 ED 0 … 1 Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section (Pro…sis)
hl7:reference
 URL 1 … 1 (Pro…sis)
@value
 1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
hl7:statusCode
 CS 1 … 1 M (Pro…sis)
@code
 CONF 1 … 1 F completed
hl7:effectiveTime
 IVL_TS 1 … 1 R effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. 		(Pro…sis)
hl7:low
 TS 1 … 1 R (Pro…sis)
hl7:high
 TS 0 … 1 R (Pro…sis)
hl7:value
 CD 1 … 1 R ICD-10 Kode (Pro…sis)
  Constraint Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), 10. Revision, German Modification, jeweils aktuelle Fassung
  CONF
muss aus der Konzeptdomäne "ICD-10 GM" gewählt werden
  Beispiel <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
  <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>
hl7:originalText
 ST 0 … 1 R Abschlussdiagnose (Freitext) (Pro…sis)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Pro…sis)
treeblank treeblank wo [hl7:name/@code='8']
  Beispiel <qualifier>
  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M (Pro…sis)
@code
 CONF 1 … 1 F 8
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
hl7:value
 CV 1 … 1 M (Pro…sis)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 CR 0 … 1 Optionale Angabe des Befundstatus (finding status) des Problems (Diagnose). (Pro…sis)
treeblank treeblank wo [hl7:name/@code='FSTAT']
  Beispiel <qualifier>
  <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>  <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/></qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M (Pro…sis)
@code
 CONF 1 … 1 F FSTAT
@codeSystem
 1 … 1 F 1.2.276.0.76.3.1.195.5.72 (divi-codesystem-72)
hl7:value
 CV 1 … 1 M (Pro…sis)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.73 Befundstatus Verdacht/Gesichert (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Pro…sis)
treeblank treeblank wo [hl7:name/@code='20228-3']
  Beispiel <qualifier>
  <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier>
hl7:name
 CV 1 … 1 M (Pro…sis)
@code
 CONF 1 … 1 F 20228-3
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
hl7:value
 CV 1 … 1 R (Pro…sis)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)