Szenario Notfalldokumentation 2.16.840.1.113883.2.6.60.3.3.7

Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit OHNE zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

Abgeleitetes Alter in Tagen bis 120 Tage

Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?

Wurde eine Laboruntersuchung angefordert?

Wurde ein Mikrobiologische Untersuchung angefordert?

Wurde eine BGA angefordert?

Wurde ein 12-Kanal-EKG angefordert?

Wurde eine Sonographie angefordert?

Wurde ein Röntgenthorax angefordert?

Wurde ein selektives Kopf-CT durchgeführt?

Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

• zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

• zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

  • 52101004 Present (qualifier value) 

  • 2667000 Absent (qualifier value)

• zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

Wildcard für Therapien

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

• zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

• zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

  • 52101004 Present (qualifier value) 

  • 2667000 Absent (qualifier value)

• zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

ICD10 Code / Primärdiagnose bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes

Bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes: Sekundärdiagnose zur ICD-10 Primärdiagnose

Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit OHNE zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

Abgeleitetes Alter in Tagen bis 120 Tage

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?