| Konzept |
Kard/Konf |
Id |
 |
Patient |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10002
|
|
Demografische Informationen zum Patienten |
 |
|
Patienten ID im Basismodul |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-3
|
|
Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses |
|
|
Patientenname |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-53
|
|
Patientenname |
|
|
Adresse |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10015
|
|
Adresse zum Patienten |
 |
|
|
Patientenadresse (Strasse) |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-54
|
|
Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer) |
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-772
|
|
Adresse des Patienten (Postleitzahl) |
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-55
|
|
Adresse des Patienten (Wohnort) |
|
|
|
Patientenadresse (Telefonnummer) |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-56
|
|
Telefonnummer des Patienten |
|
|
Geburtsdatum |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-59
|
|
Geburtsdatum des Patienten |
|
|
Geschlecht |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-65
|
|
Geschlecht des Patienten |
|
Versicherung |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10003
|
|
Versicherung zum Patienten |
|
|
Versicherungsname |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-60
|
|
Name der Versicherung |
|
|
Versicherungsnummer |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-808
|
|
Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet
sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.
|
|
|
Versicherungsträger |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-771
|
|
Versicherungsstatus des Patienten |
|
Aufnahme |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10005
|
|
Aufnahme Informationen zum Patienten |
|
|
Aufnahmedatum |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-57
|
|
Datum der Aufnahme |
|
|
Aufnahmezeitpunkt |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-58
|
|
Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt
hat
|
|
Basisdaten Patient |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10016
|
|
Basisdaten zum Patienten |
|
|
Schwanger |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-5
|
|
Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen
werden.
|
|
|
Tetanusschutz |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-6
|
|
Status des Tetanusschutz |
|
|
Rankin Skala Score |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-114
|
|
Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung
eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B.
Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala
wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten
Aufgaben und
Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz
Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige
Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im
täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung,
ist aber ohne Hilfe
gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für
eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung,
bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin
J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med
J. 1957;2:200-215
|
|
|
Isolation |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10004
|
|
Isolation des Patienten notwendig? |
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-7
|
|
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert
werden.
|
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-8
|
|
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation |
|
Vitalparameter und Scores |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10006
|
|
Vitalparameter und Scores |
|
|
Atemfrequenz |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-9
|
|
Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme |
|
|
Sauerstoffsättigung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10
|
|
Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent
(pulsxymetrisch bestimmt) [%]
|
|
|
Systolischer Blutdruck |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-11
|
|
Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg] |
|
|
Herzfrequenz |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-12
|
|
Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min] |
|
|
Glasgow Coma Scale (GCS) |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10007
|
|
Glasgow Coma Scale (GCS) |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-13
|
|
Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-14
|
|
Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-16
|
|
Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die
Notfallaufnahnme
|
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-17
|
|
Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16 |
|
|
Pupillenweite |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10032
|
|
Pupillenweite |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-18
|
|
Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-20018
|
|
Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme |
|
|
Pupillenreaktion |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10033
|
|
Pupillenreaktion |
|
|
|
Pupillenreaktion (rechts) |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-19
|
|
Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-20019
|
|
Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme |
|
|
Körperkerntemperatur |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-20
|
|
Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C] |
|
|
Schmerz |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-21
|
|
Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen
Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)
|
|
Zuweisung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10017
|
|
Zuweisung |
|
|
Zuweisung |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-22
|
|
Art der Zuweisung des Patienten |
|
|
Zuweiser (nähere Beschreibung) |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-62
|
|
Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges) |
|
Ersteinschätzung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10029
|
|
Ersteinschätzung |
|
|
Ersteinschätzung |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-23
|
|
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System |
|
|
Zeitpunkt der Ersteinschätzung |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-770
|
|
Zeitpunkt der Triage gem. MTS oder ESI |
|
|
verwendetes Ersteinschätzungssystem |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-804
|
|
Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme |
|
Diagnostik |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10011
|
|
Diagnostik |
|
|
Diagnostik Schnellübersicht |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-24
|
|
Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht |
|
|
Röntgen Thorax |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10022
|
|
Röntgen Thorax |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-620
|
|
Röntgen Thorax in der Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-621
|
|
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation
wann das erste Bild angefertigt wird)
|
|
|
Röntgen WS |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10023
|
|
Röntgen WS |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-623
|
|
Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-622
|
|
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme
(Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
|
|
|
Röntgen Becken |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10024
|
|
Röntgen Becken |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-625
|
|
Röntgen des Beckens in der Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-624
|
|
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation
wann das erste Bild angefertigt wird)
|
|
|
Röntgen Extremitäten |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10025
|
|
Röntgen Extremitäten |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-627
|
|
Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme |
|
|
|
Zeitpunkt Röntgen Extremitäten |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-626
|
|
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme
(Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
|
|
|
Röntgen Sonstiges |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10026
|
|
Röntgen Sonstiges |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-629
|
|
Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme |
|
|
|
Zeitpunkt Röntgen Sonstiges |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-628
|
|
Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste
Bild angefertigt wird)
|
|
|
CCT |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10027
|
|
CCT |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-631
|
|
CCT in der Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-630
|
|
Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das
erste Bild angefertigt wird)
|
|
|
Traumascan |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10028
|
|
Traumascan |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-633
|
|
Traumascan in der Notaufnahme |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-632
|
|
Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt
wird)
|
|
|
multiresistente Erreger |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10035
|
|
multiresistente Erreger |
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-806
|
|
Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert
keinen Verdacht und negative Testergebnisse.
|
|
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-807
|
|
Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet
wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf
die häufigsten.
|
|
Allergien |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10009
|
|
Allergien |
|
|
Allergie |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-31
|
|
(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit |
|
|
Antibiotikaallergie |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-33
|
|
Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie |
|
|
Kontrastmittelallergie |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-32
|
|
Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie |
|
|
Allergie Sonstige |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-34
|
|
Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie |
|
|
Allergie Beschreibung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-35
|
|
Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien |
|
Leitsymptom |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10010
|
|
Leitsymptom |
|
|
Leitsymptom |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-798
|
|
Das Leitsymptom mit dem sich der Patient in der Notaufnahme vorstellt |
|
|
Symptomdauer |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-212
|
|
Zeitdauer des Hauptsymptoms |
|
Notfallanamnese |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10030
|
|
Notfallanamnese |
|
|
Notfallanamnese des Patienten |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-40
|
|
Notfallanamnese des Patienten |
|
|
Zeitpunkt erster Arztkontakt |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-37
|
|
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme |
|
Beschwerden bei Vorstellung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10034
|
|
Beschwerden bei Vorstellung |
|
|
Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-36
|
|
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym
Grund der Vorstellung.
|
|
|
Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-805
|
|
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt.
Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige
Codes als auch Überschriften akzeptiert.
|
|
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10031
|
|
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie |
|
|
Befunde |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-41
|
|
Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie |
|
|
Zeitpunkt Therapiebeginn |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-38
|
|
Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik) |
|
Abschlussdiagnosen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10018
|
|
Abschlussdiagnosen |
|
|
Abschlussdiagnose 1 |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10012
|
|
Abschlussdiagnose 1 |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-42
|
|
Freitext der ersten Abschlussdiagnose |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-44
|
|
ICD10 Code |
|
|
Abschlussdiagnose 2 |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10013
|
|
Abschlussdiagnose 2 |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-43
|
|
Freitext der zweiten Abschlussdiagnose |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-45
|
|
ICD 10 Code |
|
|
Abschlussdiagnose 3 |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10019
|
|
Abschlussdiagnose 3 |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-755
|
|
Freitext der dritten Abschlussdiagnose |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-756
|
|
ICD10 Code |
|
|
Abschlussdiagnose 4 |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10020
|
|
Abschlussdiagnose 4 |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-757
|
|
Freitext der vierten Abschlussdiagnose |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-758
|
|
ICD10 Code |
|
|
Abschlussdiagnose 5 |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10021
|
|
Abschlussdiagnose 5 |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-759
|
|
Freitext der fünften Abschlussdiagnose |
|
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-760
|
|
ICD10 Code |
|
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10014
|
|
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler |
|
|
Procedere |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-46
|
|
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler |
|
|
Zeitpunkt Übergabe |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-39
|
|
Ende der Behandlung in der Notaufnahme |
|
|
Patient entlassen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-47
|
|
Patient wurde aus der Behandlung in der Notaufnahme entlassen |
|
|
Patient nach Hause entlassen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-48
|
|
Patient wurde nach Hause entlassen |
|
|
Patient zu weiterbehandelnden Arzt entlassen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-49
|
|
Der Patient wurde zur Weiterbehandlung an einen anderern Kollegen (z.B. Hausarzt /
Facharzt) entlassen.
|
|
|
Patient stationär aufgenommen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-50
|
|
Patient wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen |
|
|
Patient stationär aufgenommen Beschreibung |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-51
|
|
Name der Station auf die der Patient stationär aufgenommen wurde |
|
|
Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-52
|
|
Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen |
|
|
Patient verlegt / entlassen nach |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-596
|
|
Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel |
|
Zusatzmodule |
|
0 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-10008
|
|
Zusatzmodule angelegt |
|
|
Modul Überwachung |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-25
|
|
Ein Überwachungsmodul wurde angelegt |
|
|
Modul Trauma |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-26
|
|
Ein Traumamodul wurde angelegt |
|
|
Modul Neurologie |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-767
|
|
Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt |
|
|
Modul Konsil |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-28
|
|
Ein Konsilmodul wurde angelegt |
|
|
Modul Präklinik |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-29
|
|
Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor |
|
|
Modul Anästhesie |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-27
|
|
Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt |
|
|
Modul Chargendokumentation |
|
1 … 1 |
aktin-dataelement2014(1)-30
|
|
Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt |
Basis-Modul (Gruppe)
Basis-Modul