DECOR Information für Projekt: AKTIN (aktin-)

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Szenarios

 Basis-Modul - vv2015.1 / 2015‑01‑15

Basis-Modul

Name Id Basis-Modul aktin-scenario-2 Beschreibung Basis-Modul Transaktionsgruppe-Id: aktin-transaction-4 Status  Entwurf Version / Eingangsdatum v2015.1 - 2015‑01‑15 Name Basis-Modul Beschreibung Basis-Modul Inhalt Transaktions-Id: aktin-transaction-5 Status  Entwurf Version / Eingangsdatum v2015.1 - 2015‑01‑15 Name Basis-Modul Beschreibung Basis-Modul Label basism  Actor - Sender (Person) Name Notfallarzt Actor - Empfanger (Organisation) Name Klinik/Notfalleinrichtung Repräsentierendes Template Template Emergency medicine Note CDA document (1.2.276.0.76.10.1015 / DYNAMIC) XML Überblick Emergency medicine Note CDA document Datensatzquelle AKTIN-Datensatz (2.16.840.1.113883.2.60.3.1.2 / 2015‑01‑15) Zugrunde liegende Konzepte Konzept Kard/Konf Id Patient 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10002 Demografische Informationen zum Patienten     Patienten ID im Basismodul 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-3 Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses     Patientenname 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-53 Patientenname   Adresse 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10015 Adresse zum Patienten     Patientenadresse (Strasse) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-54 Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)     Patientenadresse (PLZ) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-772 Adresse des Patienten (Postleitzahl)     Patientenadresse (Ort) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-55 Adresse des Patienten (Wohnort)     Patientenadresse (Telefonnummer) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-56 Telefonnummer des Patienten     Geburtsdatum 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-59 Geburtsdatum des Patienten     Geschlecht 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-65 Geschlecht des Patienten   Versicherung 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10003 Versicherung zum Patienten     Versicherungsname 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-60 Name der Versicherung     Versicherungsnummer 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-808 Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.     Versicherungsträger 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-771 Versicherungsstatus des Patienten   Aufnahme 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10005 Aufnahme Informationen zum Patienten     Aufnahmedatum 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-57 Datum der Aufnahme     Aufnahmezeitpunkt 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-58 Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat     Transportmittel 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-884 Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht?   Zuweisung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10017 Zuweisung     Zuweisung 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-22 Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?     Zuweiser (nähere Beschreibung) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-62 Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)   Notfallanamnese 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10030 Notfallanamnese     Notfallanamnese des Patienten 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-40 Notfallanamnese des Patienten     Zeitpunkt erster Arztkontakt 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-37 Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme   Beschwerden bei Vorstellung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10034 Beschwerden bei Vorstellung     Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-36 Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.     Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-805 Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.     Symptomdauer 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-212 Zeitdauer des Hauptsymptoms   Klinische Basisdaten Patient 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10016 Klinische Basisdaten zum Patienten     Schwanger 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-5 Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.     Tetanusschutz 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-6 Status des Tetanusschutz     Rankin Skala Score 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-114 Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215   multiresistente Erreger 0..* Required aktin-dataelement2015(1)-10035 multiresistente Erreger     Erregertyp 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-807 Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.     multiresistenter Erreger Ja/Nein/Verdacht 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-806 Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.   Vitalparameter und Scores 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10006 Vitalparameter und Scores     Atemfrequenz 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-9 Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme     Sauerstoffsättigung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10 Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]     Systolischer Blutdruck 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-11 Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]     Herzfrequenz 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-12 Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]   Glasgow Coma Scale (GCS) 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10007 Glasgow Coma Scale (GCS)     GCS Augenöffnen 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-13 Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme     GCS verbale Antwort 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-14 Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme     GCS motorische Antwort 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-16 Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme     GCS Summe 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-17 Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16   Pupillenweite 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10032 Pupillenweite     Pupillenweite (rechts) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-18 Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme     Pupillenweite (links) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20018 Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme   Pupillenreaktion 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10033 Pupillenreaktion     Pupillenreaktion (rechts) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-19 Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme     Pupillenreaktion (links) 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20019 Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme     Körperkerntemperatur 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]     Schmerz 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-21 Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)   Diagnostik 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10011 Diagnostik     Diagnostik Schnellübersicht 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-24 Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht   Röntgen Thorax 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10022 Röntgen Thorax     Röntgen Thorax 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-620 Röntgen Thorax in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Thorax 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-621 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Röntgen Thorax opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-906 Röntgen Thorax opB   Röntgen WS 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10023 Röntgen WS     Röntgen WS 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-623 Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung     Zeitpunkt Röntgen WS 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-622 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Röntgen WS opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-907 Röntgen WS opB   Röntgen Becken 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10024 Röntgen Becken     Röntgen Becken 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-625 Röntgen des Beckens in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Becken 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-624 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Röntgen Becken opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-908 Röntgen Becken opB   Röntgen Extremitäten 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10025 Röntgen Extremitäten     Röntgen Extremitäten 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-627 Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Extremitäten 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-626 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Röntgen Extremitäten opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-909 Röntgen Extremitäten opB   Röntgen Sonstiges 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10026 Röntgen Sonstiges     Röntgen Sonstiges 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-629 Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Sonstiges 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-628 Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Röntgen Sonstiges opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-910 Röntgen Sonstiges opB   CCT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10027 CCT     CCT 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-631 CCT in der Notaufnahme     Zeitpunkt CCT 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-630 Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     CCT opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-911 CCT opB   Traumascan 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10028 Traumascan     Traumascan 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-633 Traumascan in der Notaufnahme     Zeitpunkt Traumascan 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-632 Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)     Traumascan opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-912 Traumascan opB   Labor 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10037 Labor     Labor 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-885 Wurde ein Labor durgeführt?     Zeitpunkt Labor 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-887 Zeitpunkt Labor     Labor opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-886 Labor opB   MRT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10038 MRT     MRT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-784 Wurde ein MRT durgeführt?     Zeitpunkt MRT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-785 Zeitpunkt MRT     MRT opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-905 MRT opB   BGA 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10039 BGA     BGA 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-888 Wurde eine Blutgasuntersuchung durchgeführt?     Zeitpunkt BGA 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-890 Zeitpunkt BGA     BGA opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-889 War die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund?   Urinschnelltest 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10040 Urinschnelltest     Urinschnelltest 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-891 Wurde ein Urinschnelltest durchgeführt?     Zeitpunkt Urinschnelltest 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-893 Zeitpunkt Urinschnelltest     Urinschnelltest opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-892 War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund?   EKG 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10041 EKG     EKG 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-894 Wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt?     Zeitpunkt EKG 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-896 Zeitpunkt EKG     EKG opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-895 War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund?   Sonographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10042 Sonographie     Sonographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-897 Wurde eine Sonographie angefertigt?     Zeitpunkt Sonographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-839 Zeitpunkt Sonographie     Sonographie opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-898 War die Sonographie ohne pathologischen Befund?   CT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10043 CT     CT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-899 Wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt?     Zeitpunkt CT 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-901 Zeitpunkt CT     CT opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-900 War die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund?   Echokardiographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10044 Echokardiographie     Echokardiographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-902 Wurde eine Echokardiographie durchgeführt?     Zeitpunkt Echokardiographie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-904 Zeitpunkt Echokardiographie     Echokardiographie opB 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-903 War die Echokardiographie-Untersuchung ohne pathologischen Befund?   Allergien 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10009 Allergien     Allergie 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-31 (Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit     Antibiotikaallergie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-33 Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie     Kontrastmittelallergie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-32 Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie     Allergie Sonstige 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-34 Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie     Allergie Beschreibung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-35 Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien   Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10031 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie     Befunde 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-41 Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie     Zeitpunkt Therapiebeginn 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-38 Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)   Isolation 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10004 Isolation des Patienten notwendig?     Isolation 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-7 Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.     Isolationstyp 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20020 Isolation oder Umkehrisolation     Isolation Begründung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-8 Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation   Abschlussdiagnosen 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10018 Abschlussdiagnosen   Abschlussdiagnose 1 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10012 Abschlussdiagnose 1     Abschlussdiagnose 1 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-42 Freitext der ersten Abschlussdiagnose     ICD10 1 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-44 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 2 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10013 Abschlussdiagnose 2     Abschlussdiagnose 2 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-43 Freitext der zweiten Abschlussdiagnose     ICD10 2 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-45 ICD 10 Code   Abschlussdiagnose 3 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10019 Abschlussdiagnose 3     Abschlussdiagnose 3 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-755 Freitext der dritten Abschlussdiagnose     ICD10 3 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-756 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 4 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10020 Abschlussdiagnose 4     Abschlussdiagnose 4 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-757 Freitext der vierten Abschlussdiagnose     ICD10 4 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-758 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 5 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10021 Abschlussdiagnose 5     Abschlussdiagnose 5 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-759 Freitext der fünften Abschlussdiagnose     ICD10 5 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-760 ICD10 Code   Ersteinschätzung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10029 Ersteinschätzung     Ersteinschätzung 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-23 Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System     Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-770 Zeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESI     verwendetes Ersteinschätzungssystem 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-804 Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme   Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10014 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler     Procedere 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-46 Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler     Zeitpunkt Übergabe 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-39 Ende der Behandlung in der Notaufnahme     Patient verlegt / entlassen nach 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-596 Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel     Typ Verlegung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20021 Typ Verlegung     Typ Entlassung 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-20022 Typ Entlassung     Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-882 Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?   Zusatzmodule 0..1 Required aktin-dataelement2015(1)-10008 Zusatzmodule angelegt     Modul Überwachung 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-25 Ein Überwachungsmodul wurde angelegt     Modul Trauma 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-26 Ein Traumamodul wurde angelegt     Modul Neurologie 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-767 Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt     Modul Konsil 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-28 Ein Konsilmodul wurde angelegt     Modul Präklinik 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-29 Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor     Modul Anästhesie 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-27 Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt     Modul Chargendokumentation 1..1 Required aktin-dataelement2015(1)-30 Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt

 Basis-Modul - vv2014.1 / 2014‑09‑22

Basis-Modul

Name Id Basis-Modul aktin-scenario-1 Beschreibung Basis-Modul Transaktionsgruppe-Id: aktin-transaction-1 Status  Definitiv Version / Eingangsdatum v2014.1 - 2014‑09‑22 Name Basis-Modul Beschreibung Basis-Modul Inhalt Transaktions-Id: aktin-transaction-2 Status  Definitiv Version / Eingangsdatum v2014.1 - 2014‑09‑22 Name Basis-Modul Beschreibung Basis-Modul Actor - Sender (Person) Name Notfallarzt Actor - Empfanger (Organisation) Name Klinik/Notfalleinrichtung Repräsentierendes Template Datensatzquelle AKTIN-Datensatz (2.16.840.1.113883.2.60.3.1.1 / 2014‑09‑15) Zugrunde liegende Konzepte Konzept Kard/Konf Id Patient 1..1 aktin-dataelement2014(1)-10002 Demografische Informationen zum Patienten     Patienten ID im Basismodul 0..1 aktin-dataelement2014(1)-3 Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses     Patientenname 0..1 aktin-dataelement2014(1)-53 Patientenname   Adresse 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10015 Adresse zum Patienten     Patientenadresse (Strasse) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-54 Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)     Patientenadresse (PLZ) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-772 Adresse des Patienten (Postleitzahl)     Patientenadresse (Ort) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-55 Adresse des Patienten (Wohnort)     Patientenadresse (Telefonnummer) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-56 Telefonnummer des Patienten     Geburtsdatum 1..1 aktin-dataelement2014(1)-59 Geburtsdatum des Patienten     Geschlecht 1..1 aktin-dataelement2014(1)-65 Geschlecht des Patienten   Versicherung 1..1 aktin-dataelement2014(1)-10003 Versicherung zum Patienten     Versicherungsname 0..1 aktin-dataelement2014(1)-60 Name der Versicherung     Versicherungsnummer 0..1 aktin-dataelement2014(1)-808 Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.     Versicherungsträger 0..1 aktin-dataelement2014(1)-771 Versicherungsstatus des Patienten   Aufnahme 1..1 aktin-dataelement2014(1)-10005 Aufnahme Informationen zum Patienten     Aufnahmedatum 0..1 aktin-dataelement2014(1)-57 Datum der Aufnahme     Aufnahmezeitpunkt 0..1 aktin-dataelement2014(1)-58 Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat   Basisdaten Patient 1..1 aktin-dataelement2014(1)-10016 Basisdaten zum Patienten     Schwanger 0..1 aktin-dataelement2014(1)-5 Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.     Tetanusschutz 0..1 aktin-dataelement2014(1)-6 Status des Tetanusschutz     Rankin Skala Score 0..1 aktin-dataelement2014(1)-114 Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215   Isolation 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10004 Isolation des Patienten notwendig?     Isolation 0..1 aktin-dataelement2014(1)-7 Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.     Isolation Begründung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-8 Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation   Vitalparameter und Scores 1..1 aktin-dataelement2014(1)-10006 Vitalparameter und Scores     Atemfrequenz 0..1 aktin-dataelement2014(1)-9 Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme     Sauerstoffsättigung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10 Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]     Systolischer Blutdruck 0..1 aktin-dataelement2014(1)-11 Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]     Herzfrequenz 0..1 aktin-dataelement2014(1)-12 Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]   Glasgow Coma Scale (GCS) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10007 Glasgow Coma Scale (GCS)     GCS Augenöffnen 1..1 aktin-dataelement2014(1)-13 Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme     GCS verbale Antwort 1..1 aktin-dataelement2014(1)-14 Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme     GCS motorische Antwort 1..1 aktin-dataelement2014(1)-16 Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme     GCS Summe 1..1 aktin-dataelement2014(1)-17 Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16   Pupillenweite 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10032 Pupillenweite     Pupillenweite (rechts) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-18 Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme     Pupillenweite (links) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-20018 Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme   Pupillenreaktion 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10033 Pupillenreaktion     Pupillenreaktion (rechts) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-19 Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme     Pupillenreaktion (links) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-20019 Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme     Körperkerntemperatur 0..1 aktin-dataelement2014(1)-20 Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]     Schmerz 0..1 aktin-dataelement2014(1)-21 Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)   Zuweisung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10017 Zuweisung     Zuweisung 1..1 aktin-dataelement2014(1)-22 Art der Zuweisung des Patienten     Zuweiser (nähere Beschreibung) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-62 Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)   Ersteinschätzung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10029 Ersteinschätzung     Ersteinschätzung 1..1 aktin-dataelement2014(1)-23 Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System     Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1..1 aktin-dataelement2014(1)-770 Zeitpunkt der Triage gem. MTS oder ESI     verwendetes Ersteinschätzungssystem 1..1 aktin-dataelement2014(1)-804 Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme   Diagnostik 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10011 Diagnostik     Diagnostik Schnellübersicht 0..1 aktin-dataelement2014(1)-24 Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht   Röntgen Thorax 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10022 Röntgen Thorax     Röntgen Thorax 1..1 aktin-dataelement2014(1)-620 Röntgen Thorax in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Thorax 1..1 aktin-dataelement2014(1)-621 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   Röntgen WS 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10023 Röntgen WS     Röntgen WS 1..1 aktin-dataelement2014(1)-623 Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung     Zeitpunkt Röntgen WS 1..1 aktin-dataelement2014(1)-622 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   Röntgen Becken 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10024 Röntgen Becken     Röntgen Becken 1..1 aktin-dataelement2014(1)-625 Röntgen des Beckens in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Becken 1..1 aktin-dataelement2014(1)-624 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   Röntgen Extremitäten 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10025 Röntgen Extremitäten     Röntgen Extremitäten 1..1 aktin-dataelement2014(1)-627 Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Extremitäten 1..1 aktin-dataelement2014(1)-626 Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   Röntgen Sonstiges 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10026 Röntgen Sonstiges     Röntgen Sonstiges 1..1 aktin-dataelement2014(1)-629 Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme     Zeitpunkt Röntgen Sonstiges 1..1 aktin-dataelement2014(1)-628 Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   CCT 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10027 CCT     CCT 1..1 aktin-dataelement2014(1)-631 CCT in der Notaufnahme     Zeitpunkt CCT 1..1 aktin-dataelement2014(1)-630 Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   Traumascan 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10028 Traumascan     Traumascan 1..1 aktin-dataelement2014(1)-633 Traumascan in der Notaufnahme     Zeitpunkt Traumascan 1..1 aktin-dataelement2014(1)-632 Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)   multiresistente Erreger 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10035 multiresistente Erreger     multiresistente Erreger 0..1 aktin-dataelement2014(1)-806 Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.     Erregertyp 0..1 aktin-dataelement2014(1)-807 Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.   Allergien 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10009 Allergien     Allergie 1..1 aktin-dataelement2014(1)-31 (Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit     Antibiotikaallergie 0..1 aktin-dataelement2014(1)-33 Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie     Kontrastmittelallergie 0..1 aktin-dataelement2014(1)-32 Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie     Allergie Sonstige 0..1 aktin-dataelement2014(1)-34 Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie     Allergie Beschreibung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-35 Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien   Leitsymptom 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10010 Leitsymptom     Leitsymptom 1..1 aktin-dataelement2014(1)-798 Das Leitsymptom mit dem sich der Patient in der Notaufnahme vorstellt     Symptomdauer 1..1 aktin-dataelement2014(1)-212 Zeitdauer des Hauptsymptoms   Notfallanamnese 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10030 Notfallanamnese     Notfallanamnese des Patienten 1..1 aktin-dataelement2014(1)-40 Notfallanamnese des Patienten     Zeitpunkt erster Arztkontakt 1..1 aktin-dataelement2014(1)-37 Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme   Beschwerden bei Vorstellung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10034 Beschwerden bei Vorstellung     Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) 1..1 aktin-dataelement2014(1)-36 Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.     Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 0..1 aktin-dataelement2014(1)-805 Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.   Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10031 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie     Befunde 1..1 aktin-dataelement2014(1)-41 Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie     Zeitpunkt Therapiebeginn 1..1 aktin-dataelement2014(1)-38 Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)   Abschlussdiagnosen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10018 Abschlussdiagnosen   Abschlussdiagnose 1 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10012 Abschlussdiagnose 1     Abschlussdiagnose 1 1..1 aktin-dataelement2014(1)-42 Freitext der ersten Abschlussdiagnose     ICD10 1 1..1 aktin-dataelement2014(1)-44 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 2 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10013 Abschlussdiagnose 2     Abschlussdiagnose 2 1..1 aktin-dataelement2014(1)-43 Freitext der zweiten Abschlussdiagnose     ICD10 2 1..1 aktin-dataelement2014(1)-45 ICD 10 Code   Abschlussdiagnose 3 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10019 Abschlussdiagnose 3     Abschlussdiagnose 3 1..1 aktin-dataelement2014(1)-755 Freitext der dritten Abschlussdiagnose     ICD10 3 1..1 aktin-dataelement2014(1)-756 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 4 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10020 Abschlussdiagnose 4     Abschlussdiagnose 4 1..1 aktin-dataelement2014(1)-757 Freitext der vierten Abschlussdiagnose     ICD10 4 1..1 aktin-dataelement2014(1)-758 ICD10 Code   Abschlussdiagnose 5 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10021 Abschlussdiagnose 5     Abschlussdiagnose 5 1..1 aktin-dataelement2014(1)-759 Freitext der fünften Abschlussdiagnose     ICD10 5 1..1 aktin-dataelement2014(1)-760 ICD10 Code   Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10014 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler     Procedere 0..1 aktin-dataelement2014(1)-46 Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler     Zeitpunkt Übergabe 0..1 aktin-dataelement2014(1)-39 Ende der Behandlung in der Notaufnahme     Patient entlassen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-47 Patient wurde aus der Behandlung in der Notaufnahme entlassen     Patient nach Hause entlassen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-48 Patient wurde nach Hause entlassen     Patient zu weiterbehandelnden Arzt entlassen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-49 Der Patient wurde zur Weiterbehandlung an einen anderern Kollegen (z.B. Hausarzt / Facharzt) entlassen.     Patient stationär aufgenommen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-50 Patient wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen     Patient stationär aufgenommen Beschreibung 0..1 aktin-dataelement2014(1)-51 Name der Station auf die der Patient stationär aufgenommen wurde     Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen 0..1 aktin-dataelement2014(1)-52 Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen     Patient verlegt / entlassen nach 0..1 aktin-dataelement2014(1)-596 Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel   Zusatzmodule 0..1 aktin-dataelement2014(1)-10008 Zusatzmodule angelegt     Modul Überwachung 1..1 aktin-dataelement2014(1)-25 Ein Überwachungsmodul wurde angelegt     Modul Trauma 1..1 aktin-dataelement2014(1)-26 Ein Traumamodul wurde angelegt     Modul Neurologie 1..1 aktin-dataelement2014(1)-767 Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt     Modul Konsil 1..1 aktin-dataelement2014(1)-28 Ein Konsilmodul wurde angelegt     Modul Präklinik 1..1 aktin-dataelement2014(1)-29 Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor     Modul Anästhesie 1..1 aktin-dataelement2014(1)-27 Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt     Modul Chargendokumentation 1..1 aktin-dataelement2014(1)-30 Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt

Zusammenfassung Szenarios

Szenarios 2 Transaktionsgruppen 2 Transaktions 2

Transaktions per Actor

Transaktions für Actor Person: Notfallarzt

Role Typ Transaktion Modell Repräsentierendes Template   Gruppe Basis-Modul     Sender initial    Basis-Modul Emergency medicine Note CDA document (DYNAMIC)   Gruppe Basis-Modul     Sender initial    Basis-Modul

Transaktions für Actor Organisation: Klinik/Notfalleinrichtung

Role Typ Transaktion Modell Repräsentierendes Template   Gruppe Basis-Modul     Empfanger initial    Basis-Modul Emergency medicine Note CDA document (DYNAMIC)   Gruppe Basis-Modul     Empfanger initial    Basis-Modul

Datensätze, Codes, OIDs und Regeln: diese Information wird zu Anzeigezwecken genutzt.