Back To Index << Back To Scenarios

# Szenario Notfalldokumentation 2.16.840.1.113883.2.6.60.3.3.7

Release 2026.1.1 vom 2026‑04‑19 21:28:56 | | | HTML erstellt am 2026‑04‑19 21:40:15

Name | Details [‑]
--- | ---
Notfalldokumentation aktin-scenario-7
Gültigkeit ab | 2023‑12‑06
Registermeldung Transitionsversion aktin-transaction-61
Gültigkeit ab | 2026‑03‑25 - 2026 |  |
Notaufnahmeregister Transitionsversion aktin-transaction-60Zeige Diagramm
Gültigkeit ab | 2026‑03‑25 - 2026 |  |
Label | nartrv2026-1
| Actor | Sender (Person) Notfallmediziner Empfanger (Organisation) Notaufnahmeregister
| Assoziierungen | Datensätze (für Transaktion) Notfalldokumentation 2025.1(2.16.840.1.113883.2.6.60.3.1.9 / 2023‑11‑20) Template Notaufnahmeregister Transitionsversion (1.2.276.0.76.3.1.195.10.93 / 2026‑03‑25 11:04:07) XML Überblick Notaufnahmeregister Transitionsversion (1.2.276.0.76.3.1.195.10.93 / 2026‑03‑25 11:04:07)
| Zugrunde liegende Konzepte
Konzept | Kard/Konf | Id
--- | --- | ---
| Patient
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10002link
| Demografische Informationen zum Patienten
|  | Name
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21563link
|  |  | Titel, akademischer Grad
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21564link
| Titel, akademischer Grad
|  |  | Vornamen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21565link
| Sammlung offizieller Vornamen
|  |  | Namenszusatz
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21566link
| Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7)
|  |  | Vorsatzwort
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21567link
| Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6)
|  |  | Nachname
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21568link
| Nachname der verunfallten Person
|  | Geburtsdatum
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-59link
| Geburtsdatum des Patienten
|  | Geschlecht
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-65link
| Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister
|  | Anschrift
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20119link
| Adresse des Patienten
|  |  | Straße
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20120link
| Straße der Patietenadresse
|  |  | Postleitzahl
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20123link
| Postleitzahl der Patientenadresse
|  |  | Ort
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20124link
|  | Identifikatoren
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20187link
| Identifikatoren
|  |  | Patienten ID
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-3link
| Eindeutige organisationsspezifische Patienten-ID, z. B. im KIS des Krankenhauses
|  | Kontaktdaten
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20126link
| Kontaktendaten, unter denen der Patient zu erreichen ist
|  |  | Telefonnummer
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-56link
| Telefonnummer des Patienten
| Hauptkostenträger
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20096link
| Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger
|  | Kostenträger
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21578link
| Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt
|  |  | Name
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21579link
| Name der Versicherungsgesellschaft
|  | Versicherungsverhältnis
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21581link
| Versicherungsverhältnis
|  |  | Identifikation
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21582link
| Identifikation des Versicherungsverhältnisses, Versichertennummer
| Administrative Aufnahmeinformationen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20099link
|  | Aufnahmezeitpunkt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-58link
| Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar. In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:1. Aufnahme -> Ersteinschätzung -> Arztkontakt2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung 5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme
|  | Fallnummer
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20094link
| Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.
|  | Episodennummer
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20093link
| Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.
|  | Zuweisung zur Notaufnahme
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10017link
| Zuweisung
|  |  | Zuweisung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-22link
| Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?
|  | Transport
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10005link
| Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens
|  |  | Transportmittel
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20139link
| Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert
|  |  | Medizinische Begleitung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20140link
| Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetztInformation kann nur erhoben werden, wenn ein Transportmittel des Gesundheitswesen eingesetzt wurde. Ansonsten nicht dokumentierbar.
| Ersteinschätzung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10029link
| ErsteinschätzungDie Ersteinschätzung kann mehrfach durchgeführt werden.
|  | Direkter Arztkontakt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21559link
| Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?
|  | Parameter der Ersteinschätzung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29249link
|  |  | Ergebnis der Ersteinschätzung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21746link
| Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System
|  |  | Zeitpunkt der Ersteinschätzung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-770link
| Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI
|  |  | verwendetes Ersteinschätzungssystem
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-804link
| Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der NotaufnahmeAutomatische Befüllung aus EDIS, keine Benutzereingabe
|  |  | Manchester Triage System
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21715link
|  |  |  | MTS-Präsentationsdiagramm
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21074link
| Dokumentation des verwendeten Präsentationsdiagrammes.
|  |  |  | MTS-Indikator
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-22156link
| Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator.
|  |  |  |  | MTS-Indikatoren ROT
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21047link
|  |  |  |  | MTS-Indikatoren ORANGE
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21048link
|  |  |  |  | MTS-Indikatoren GELB
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21049link
|  |  |  |  | MTS-Indikatoren GRÜN
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21050link
|  |  | ESI-Triage
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21073link
| Notfallanamnese
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10030link
| Notfallanamnese
|  | Beschwerden bei Vorstellung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10034link
| Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
|  |  | Beschwerden bei Vorstellung (Freitext)
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-36link
| Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
|  |  | Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS)
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-805link
| Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt. Version CEDIS-PCL Version 5.1
|  |  | Ereigniseintritt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20101link
| Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums) Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren
|  | Zeitpunkt erster Arztkontakt
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-37link
| Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme
|  | Notfallanamnese des Patienten
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-40link
| Notfallanamnese des Patienten
|  | Unfall-Anamnese
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20154link
| Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese
|  |  | Unfallursache
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20156link
| Ursache des Unfalles
|  |  | Fahrzeug des Verunfallten
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20278link
| Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren
|  |  | Unfallkinetik
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20280link
| Mehrfachauswahl möglichWenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein
|  |  | Unfallart TraumaRegister
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21748link
| Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation.Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung
|  | Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20365link
| Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext.
| Klinische Basisdaten Patient
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10016link
| Klinische Basisdaten zum Patienten
|  | Allergien
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10009link
| Allergien
|  |  | Allergie Beschreibung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-35link
| Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien
|  |  | Agens
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21593link
| Substanz oder Stoff, für die eine Allergie/Unverträglichkeit vorliegt
|  |  | Abgeleitete Informationen zur Weitergabe
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29219link
|  |  |  | Antibiotikaallergie
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21598link
| Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie
|  |  |  | Kontrastmittelallergie
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21599link
| Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie
|  | Schwangerschaft
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-5link
| Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.
|  | Tetanusschutz
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-6link
| Status des Tetanusschutz
| Vitalparameter
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10006link
| Gruppe der Vitalparameter
|  | Zeitpunkt
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20366link
| Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. Alle Vitalparameter müssen mit Zeitstempel gespeichert werden.
|  | Atemfrequenz
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-9link
| Atemzüge des Patienten pro Minute
|  | Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10link
| Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent [%]
|  | Blutdruck
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20141link
| Datenelemente des Blutdrucks
|  |  | Systolischer Blutdruck
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-11link
| Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]
|  |  | Diastolischer Blutdruck
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20143link
| Diastolischer Blutdruckwert
|  | Herzfrequenz
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-12link
| Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet
|  | Puls
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20146link
| Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen
|  |  | Pulsfrequenz
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20282link
| Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen
|  | Pupillenweite
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10032link
| Pupillenweite
|  |  | Pupillenweite (rechts)
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-18link
| Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme
|  |  | Pupillenweite (links)
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20018link
| Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme
|  | Pupillenreaktion
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10033link
| Pupillenreaktion
|  |  | Pupillenreaktion (rechts)
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-19link
| Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme
|  |  | Pupillenreaktion (links)
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20019link
| Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme
|  | Körperkerntemperatur
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20link
| Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]
|  |  | Körperkerntemperatur
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20050link
| Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]
| Scores
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20207link
| Gruppe von Scores in der Notfallmedizin
|  | Glasgow Coma Scale (GCS)
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10007link
| Glasgow Coma Scale (GCS)
|  |  | GCS Augenöffnen
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-13link
| Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
|  |  | GCS verbale Antwort
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-14link
| Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
|  |  | GCS motorische Antwort
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-16link
| Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme
|  |  | GCS Summe
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-17link
| Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16
|  | modified Rankin Skala Score
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-114link
| Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)
|  | Schmerzmessung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20815link
|  |  | Numerischen Rating Skala
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21link
| Schmerzmessung mit der Numerischen Rating Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)
| Diagnostik
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10011link
| Diagnostik
|  | Bildgebende Diagnostik
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20720link
|  |  | Magnetresonanztomographie
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20727link
|  |  |  | Untersuchungsregion
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20726link
|  |  | Röntgen
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-20728link
|  |  |  | Untersuchungsregion
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20729link
|  | Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21762link
|  |  | Mikrobiologie angefordert
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21764link
| Wurde ein Mikrobiologische Untersuchung angefordert?
|  |  | BGA angefordert
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29264link
| Wurde eine BGA angefordert?Wenn ein Datenelement von Blutgasanalyse ausgefüllt, dann JA
|  |  | EKG angefordert
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29265link
| Wurde ein 12-Kanal-EKG angefordert?WENN Datenelement von 12-Kanal-EKG ausgefüllt DANN Ja
|  |  | Sonographie angefordert
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29266link
| Wurde eine Sonographie angefordert?WENN ein Element von Notfallsonographie, DANN Ja
|  |  | Röntgenthorax angefordert
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29267link
| Wurde ein Röntgenthorax angefordert?Wenn Untersuchungsregion = 'Thorax' DANN JA
|  |  | Röntgen-Thorax durchgeführt
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21964link
| Wurde ein Röntgen-Thorax durchgeführt?Wenn einmal Untersuchungsregion = Thorax dann JA
|  |  | Röntgen-Becken durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21966link
| Wurde ein Röntgen-Becken durchgeführt?Wenn einmal Untersuchungsregion = Becken dann JA
|  |  | Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21968link
| Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt? JA, wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule
|  |  | CT Kopf durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21972link
| Wurde ein selektives Kopf-CT durchgeführt? JA wenn CT-Untersuchungsregion = Kopf
|  |  | CT HWS durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21974link
| Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt?JA wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule
|  |  | CT Thorax durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21976link
| Wurde ein CT des Thorax durchgeführt?JA wenn Untersuchungsregion = Thorax
|  |  | CT Abdomen durchgeführt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21978link
| Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt?JA wenn Untersuchungsregion = Abdomen
|  |  | CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-22056link
| Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden?Möglichst automatische Bewertung: nein WENN kein Angiographie dokumentiert vor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunkt direkt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
|  | Wildcard: Diagnostik
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-29601link
| Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen Hintergrund Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden. Lösung Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln. Semantischer Korridor Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen, wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie), wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen. Beispiel aus der Corona Pandemie Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard). Dazu wird festgelegt: zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist 52101004 Present (qualifier value) 2667000 Absent (qualifier value) zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.
|  |  | Klinisch relevante Zeitangaben
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29608link
| Klinisch relevante Zeitangaben
|  |  |  | Zeitpunkt
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29603link
| Klinisch relevanter Zeitpunkt
|  |  |  | Zeitraum
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29609link
| Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)
|  |  | Code
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29604link
| Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.
|  |  | Wert
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29605link
| Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.
|  |  | Definitorischer Link
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29606link
| Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie
| Maßnahmen
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-22159link
| Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden
|  | Medikamentöse Therapie
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-20668link
| Informationen zur medikamentösen Therapie
|  |  | Medikation
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-30086link
| Medikation
|  | Isolation
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10004link
| Isolation des Patienten notwendig?
|  |  | Isolation
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-7link
| Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.
|  |  | Isolation Begründung
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-8link
| Begründung und Beschreibung der Hintergründe der PatientenisolationAutomatische Befüllung von "Keine Isolation" wenn Isolation = Nein
|  | Wildcard: Therapie
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-29610link
| ### Wildcard für Therapien Hintergrund Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden. Lösung Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln. Semantischer Korridor Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen, wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie), wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen. Beispiel aus der Corona Pandemie Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard). Dazu wird festgelegt: zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist 52101004 Present (qualifier value) 2667000 Absent (qualifier value) zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.
|  |  | Klinisch relevante Zeitangaben
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29613link
| Klinisch relevante Zeitangaben
|  |  |  | Zeitpunkt
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29614link
| Klinisch relevanter Zeitpunkt
|  |  |  | Zeitraum
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29615link
| Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)
|  |  | Code
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29612link
| Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.
|  |  | Definitorischer Link
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29611link
| Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie
| Abschlussdiagnosen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10018link
| Abschlussdiagnosen
|  | Abschlussdiagnose
| 0 … * Required | notfdok-dataelement2025-10012link
| Abschlussdiagnose
|  |  | Freitext Abschlussdiagnose
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-42link
| Freitext der Abschlussdiagnose
|  |  | ICD-10
| 1 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-44link
| ICD10 Code / Primärdiagnose bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes
|  |  | ICD-10 Sekundärdiagnose
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-29508link
| Bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes: Sekundärdiagnose zur ICD-10 Primärdiagnose
|  |  | Zusatzkennzeichen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20024link
| Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.
|  |  | Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer
| 0 … 1 Required | aktin-dataelement2015(1)-20023link
| Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose? Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden. Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1 Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1
| Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-10014link
| Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
|  | Procedere
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-46link
| Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler
| Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21607link
|  | Typ Verlegung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20021link
| Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt? Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.
|  | Typ Entlassung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20022link
| Typ Entlassung
|  | Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20237link
| Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden.
|  | Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-20814link
| Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie.
|  | Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-882link
| Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?
| Dokumentationsinformationen
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21743link
|  | Beginn patientenbezogene Dokumentation
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21752link
|  |  | Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21744link
| Frühester Zeitpunkt der patientenbezogenen Dokumentation, meistens entweder Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung. Alternativ manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme. Hier ist nicht der Zeitpunkt der Erzeugung des Datensatzes im System gemeint z. B. im Rahmen einer Vorankündigung oder MANV-Vorbereitung. Automatische Befüllung aus Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung, was früher war. Alternativ: manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme.
|  | Berechnete Zeitintervalle
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21755link
| Berechnete Zeitintervalle zwischen verschiedenen Prozesszeitpunkten
|  |  | Zeit bis zum Export
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21742link
| Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben.has_multiple_instances = FALSEKein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt
|  | Datenbereitstellung
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21739link
|  |  | Name des EDIS
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21738link
Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.
has_multiple_instances = FALSE Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software; Information zur Software und zum Hersteller bereitstellen, sollte der Hersteller unterschiedliche Produkte anbieten.
|  |  | Version des EDIS
| 0 … 1 Required | notfdok-dataelement2025-21740link
| Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS) has_multiple_instances = FALSE Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software-Version; alternativ dynamisches Auslesen falls lokal oder zentral verzeichnet.