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# Template Problem Observation (Abschlussdiagnose)

Id | 1.2.276.0.76.10.4049 | Gültigkeit ab | 2017‑02‑13
Status | Entwurf | Versions-Label |
Name | Problemobservationeddiagnosis | Bezeichnung | Problem Observation (Abschlussdiagnose)
Beschreibung | Beschwerden, Symptome, Diagnose, Probleme etc., hier: Abschlussdiagnose ggf. mit ICD10-Kode
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4049
Klassifikation | CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt |
Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 2 Templates
Benutzt von | als | Name | Version
--- | --- | --- | ---
1.2.276.0.76.10.4048 | Containment | Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) | 2016‑06‑22
1.2.276.0.76.10.3055 |  | Abschlussdiagnosen (Basis) | 2016‑06‑22
1.2.276.0.76.3.1.195.10.92 |  | Notaufnahmeregister Transitionsversion (v3transit) | 2025‑11‑12
Benutzt | als | Name | Version
1.2.276.0.76.10.90027 | Inklusion | Diagnosesicherheit | DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90026 | Inklusion | Lateralität | DYNAMIC
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (DYNAMIC) ref ccda-
Beispiel |
Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel |
Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"> <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier> <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/> </qualifier> </value></observation>
Beispiel |
Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20150304"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"> <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> <qualifier> <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/> </qualifier> </value></observation>
Beispiel |
Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="UNK"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"> <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation>
Beispiel |
Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/> <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/> <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/> <text> <reference value="#compl-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20150304"/> <high vlaue="20150324"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"> <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/> </qualifier> </value></observation>
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label
--- | --- | --- | --- | --- | ---
hl7:observation |  | 1 … 1 |  |  |
@classCode | cs | 1 … 1 | F | OBS
@moodCode | cs | 1 … 1 | F | EVN
@negationInd | bl | 0 … 1 |  | Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt
hl7:templateId | II | 1 … 1 |  |  |
@root | uid | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.4049
hl7:id | II | 1 … * | M |  |
hl7:code | CE | 1 … 1 | M |  |
| CONF |
@code MUSS "29308-4" sein
@codeSystem MUSS "2.16.840.1.113883.6.1" sein
oder
@code MUSS "75324-4" sein
@codeSystem MUSS "2.16.840.1.113883.6.1" sein
| Schematron report | role | warning |
| test | @code='75324-4' |
| Meldung | Code LOINC 75324-4 sollte durch LOINC 29308-4 ersetzt werden. |
hl7:text | ED | 0 … 1 |  | Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section |
hl7:reference | URL | 1 … 1 |  |  |
@value |  | 1 … 1 | R | #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
hl7:statusCode | CS | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | completed
hl7:effectiveTime | IVL_TS | 1 … 1 | R | effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt. Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen anamenstisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren. Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst werden kann, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. |
hl7:low | TS | 1 … 1 | R |  |
hl7:high | TS | 0 … 1 | R |  |
hl7:value | CD | 1 … 1 | R | ICD-10 Kode |
| Constraint | Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), 10. Revision, German Modification, jeweils aktuelle Fassung
| CONF |
MUSS aus der Konzeptdomäne "ICD-10 GM" gewählt werden
| Beispiel | <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"> <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>
hl7:originalText | ST | 0 … 1 | R | Abschlussdiagnose (Freitext) |
Eingefügt |  |  | von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
hl7:qualifier | CR | 0 … 1 |  | Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). |
wo [hl7:name/@code='8'] |
| Beispiel | <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier>
hl7:name | CV | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | 8
@codeSystem | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
hl7:value | CV | 1 … 1 | M |  |
| CONF |
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)
hl7:qualifier | CR | 0 … 1 |  | Optionale Angabe des Befundstatus (finding status) des Problems (Diagnose). |
wo [hl7:name/@code='FSTAT'] |
| Beispiel | <qualifier> <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/> <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/></qualifier>
hl7:name | CV | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | FSTAT
@codeSystem | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.3.1.195.5.72 (divi-codesystem-72)
hl7:value | CV | 1 … 1 | M |  |
| CONF |
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.73 Befundstatus Verdacht/Gesichert (DYNAMIC)
Eingefügt |  |  | von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)
hl7:qualifier | CR | 0 … 1 |  | Seitenlokalisation |
wo [hl7:name/@code='20228-3'] |
| Beispiel | <qualifier> <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier>
hl7:name | CV | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | 20228-3
@codeSystem | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:value | CV | 1 … 1 | R |  |
| CONF |
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)