# Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note

Patient | MEIER Geburtsdatum: 12. September 1941 (82 J.) Geschlecht: Weiblich Patienten-ID: 3412567890 (1.2.276.0.76.4.8)
Autor: Dr. med. Jan ZINKHüTTER , Einrichtung: Klosterklinikum Stolberg, Erstellt am: 16. Januar 2024, 22:05:25

### Demographische Informationen

Alter: 80 Jahre (*1941)

### Transportmittel

RTW

### Zuweisung

Typ Zuweisung: KV-Notdienst außerhalb des Krankenhauses

### Ersteinschätzung

Artztkontakt: ja

Triage: orange (weniger dringend)

Manchester Triage System: orange

MTS-Präsentationsdiagramm: Generelle Indikatoren

MTS-Indikatoren orange: Sehr niedrige O2-Sättigung, Erschöpfungszustand, Sehr heiß

### Notfallanamnese

Bei einem Hausbesuch im Pflegeheim durch KV-Notdienst eine AZ-Verschlechterung festgestellt und Patienten zur Versorgung in die Klinik eingewiesen. Die Ersteinschätzung wird um 19:21 nach Manchester Triage System durchgeführt und ergibt eine orange Einschätzung unter der dem Präsentationsdiagramm „Generelle Indikatoren“.
Als Leitsymptom wird die AZ-Verschlechterung mit dem CEDIS-Code 007 festgestellt.
Um 19:30 wird die Patientin dem diensthabenden Internisten vorgestellt. Dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin ist Bewohnerin eines Pflegeheims wegen eines schweren Schlaganfalles. An weiteren Vorerkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ 2, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 bekannt. An Vormedikationen nimmt die Patienten Beloc zok mite, Ramipril, Furosemid, ASS und Metformin. Wegen Harnwegsinkontinenz erfolgt die Urinableitung über einen Blasendauerkatheter. Der Katheterurin ist trübe, dunkel eingefärbt und flockig. Die Patientin riecht nach Urin. Die Patientin ist somnolent und reagiert nur Verzögert auf Fragen, eine zielgerichtete Kommunikation ist nicht möglich.

### Beschwerden bei Vorstellung

AZ-Verschlechterung

### Vitalparameter

Vitalparameter/Scores um 19:28
Atemfrequenz | 22/min
Sauerstoffsättigung | 91%
Blutdruck | 93 / 65 mmHG
Herzfrequenz | 111/min
Körperkerntemperatur | 39,2°C
Glasgow Coma Scale | 3/4/5 = 12

### Diagnostik

- 19:45: kapilläre BGA
- 19:50: Urinschnelltest
- 19:50: Urinkultur
- 19:42: 12-Kanal-EKG

### Prozeduren und Maßnahmen

- Exsikkierter Patient, tachykard mit Fieber und Zeichen der Sepsis. Beginn der antibiotischen Therapie und Wechsel des Blasenkatheters.
- An Therapie erfolgt nach Urinkultur die Anlage von zwei Venenverweilkanülen.
- Isolation: nein

### Informationen zur medikamentösen Therapie

- Infusion von Imipenem 1gr iv.
- Weiterhin werden 2l kristalloide Vollelektrolytlösung E153 infundiert.

### Abschlussdiagnosen

- Urosepsis (A41.58) mit septischem Schock (R57)

### Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

- Weiterbehandler: Intensivstation hier
- Aufnehmende Fachabteilung § 301: Intensivmedizin (3600)

### Addendum Dokumentationsinformationen

- Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung: 16. Jan 2024 21:00
- Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig: 16. Jan 2024 21:00
- Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach: 16. Jan 2024 21:00
- Kombination Typen Verlegung und Entlassung: intern - Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke)
- Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation: 19
- Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation: 16. Januar 2024
- Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme: 5 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung: 5 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt: 14 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten: 104 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten: 108 Minuten

Dokumenten-Id | 5cc18aa4-1372-4db1-8d1f-6519e584f88f (1.2.276.0.76.4.17.9814184919) | Erzeugt am | 16. Januar 2024, 22:05:25

Patient | MEIER
Geburtsdatum | 12. September 1941 (82 J.) | Geschlecht | Weiblich
Kontakt-Daten | 52224 | Patienten IDs | 3412567890 (1.2.276.0.76.4.8)

Ausführender | (nicht anwendbar)

Autor | Dr. med. Jan ZINKHüTTER , Einrichtung: Klosterklinikum Stolberg

Kontakt-ID | 987654321-01 (1.2.276.0.76.3.87686)
Kontakt-Datum | von 16. Januar 2024, 19:16:00 bis 16. Januar 2024, 21:04:00 | Ort des Kontakts |

Verwalter | Klosterklinikum Stolberg