# Entlassbericht Notaufnahme (Registermeldung) 17. Januar 2024 17:35 Uhr

Patient | KICKER Geburtsdatum: 31. Mai 1996 (27 J.) Geschlecht: Männlich Patienten-ID: 1234567890 (1.2.276.0.76.4.8)
Autor: Dr. med. Martin REGENSBURGER , Einrichtung: Städtisches Klinikum München GmbH, Erstellt am: 17. Januar 2024, 16:09:00

### Demographische Informationen

Alter: 27 Jahre (*1996)

### Transportmittel

Keins

### Zuweisung

Typ Zuweisung: Selbst-Einweisung

### Ersteinschätzung

Artztkontakt: ja

Triage: gelb (weniger dringend)

Manchester Triage System: gelb

MTS-Präsentationsdiagramm: Extremitätenprobleme

MTS-Indikatoren gelb: Schmerzen bei Bewegung im Gelenk

### Notfallanamnese

Patient hat beim Training des Fußballvereins mit dem linken Fuß ein Distorsionstrauma erlitten und wurde von seinem Vereinskollegen humpelnd in die Notaufnahme gebracht. Als Leitsymptom wird die Verletzung der unteren Extremität mit CEDIS-Code 557 erhoben. Anamnese ergibt keine weiteren Vorerkrankungen, keine Allergien und keine regelmäßigen Medikamenteneinnahmen. Vitalparameter nicht erhoben

### Beschwerden bei Vorstellung

Distorsionstrauma linker Fuß

### Vitalparameter/Scores

Vitalparameter/Scores
Atemfrequenz | 12/min
Sauerstoffsättigung | 98%
Blutdruck | 130 / 89 mmHG
Herzfrequenz | 80/min
Schmerz | 4

### Diagnostik

- Laboruntersuchung druchgeführt: ohne path. Befund
- BGA angefordert: ja
- Selektives CT der Extremitäten durchgeführt: ja

### Allergien und Unverträglichkeiten

- Allergien/Unverträglichkeiten: nein

### Prozeduren und Maßnahmen

Sprunggelenkorthese 17:14 Uhr

### Informationen zur medikamentösen Therapie

- Diclofenac Salbe 3g, 3x tgl
- Ibuprofen 400mg, 2x tgl morgens und abends

### Abschlussdiagnosen

- Distorsion unteres Sprunggelenk (S96.3)

### Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

- Weiterbehandler: Hausarzt

### Addendum Dokumentationsinformationen

- Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung: 17. Jan 2024 17:35
- Kombination Typen Verlegung und Entlassung: zum Hausarzt
- Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation: 16
- Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation: 17. Januar 2024
- Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme: 4 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung: 20 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt: 15 Minuten
- Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten: 92 Minuten

Dokumenten-Id | 14025fda-3f25-4c64-8883-4f7e6cabc0b6 (1.2.276.0.76.4.17.9814184919) | Erzeugt am | 17. Januar 2024, 17:35:00

Patient | KICKER
Geburtsdatum | 31. Mai 1996 (27 J.) | Geschlecht | Männlich
Kontakt-Daten | 80636 | Patienten IDs | 1234567890 (1.2.276.0.76.4.8)

Ausführender | (nicht anwendbar)

Autor | Dr. med. Martin REGENSBURGER , Einrichtung: Städtisches Klinikum München GmbH

Kontakt-ID | 987654321-01 (1.2.276.0.76.3.87686)
Kontakt-Datum | von 17. Januar 2024, 16:03 bis 17. Januar 2024, 17:35 | Ort des Kontakts |

Holder KV-Fall | KV-Fall Einrichtung: AOK Entenhausen, Id: 107415518 (1.2.276.0.76.4.5) 61125 (1.2.276.0.76.4.7)

Verwalter | Städtisches Klinikum München GmbH