Notaufnahmeregister Transitionsversion DIVI e.V. Schumannstraße 2 10117 Berlin Tel. +49 30 40 00 56 07 info@divi.de Expertenkonsens DIVI Sektion Notfalldokumentation Notaufnahmeprotokoll Patient Demografische Informationen zum Patienten Patient Patient Anschrift Adresse des Patienten Anschrift Postleitzahl Postleitzahl der Patientenadresse Postleitzahl Identifikatoren Identifikatoren Patienten ID

Eindeutige organisationsspezifische Patienten-ID, z. B. im KIS des Krankenhauses

 Krankenhausinformationssystem (KIS) Eindeutige Identifikation des Patienten Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patienten ID Patienten ID im Basismodul Hauptkostenträger Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger Kostenträger Kostenträger Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt Versicherungsgesellschaft Name Name der Versicherungsgesellschaft Name Wirzahlnalls Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis Identifikation Identifikation des Versicherungsverhältnisses, Versichertennummer Identifikation Administrative Aufnahmeinformationen Administrative Aufnahmeinformationen Aufnahmezeitpunkt B2HIR-Klinikankunft Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden
 KIS Aufnahmezeitpunkt Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar.

In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:
1. Aufnahme -> Ersteinschätzung -> Arztkontakt
2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt
3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme
4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung
5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme Fallnummer Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.
 Fallnummer Episodennummer Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.
 Episodennummer Zuweisung zur Notaufnahme Zuweisung Zuweisung Zuweisung zur Notaufnahme Zuweisung nokeda_referral Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden? zu 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus (Item wird 2014 neu aufgenommen, um in Zukunft die Versorgung durch KV-notfallpraxen auswerten zu können)
zu 4 = KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses (Item wird neu aufgenommen, um in Zukunft die Versorgung duch KV-Notfallpraxen auswerten zu können)
zu 8 = Andere (Item wird neu aufgenommen zur Kontrolle der Datenqualität) Zuweisung Zuweisung ohne Der Patient ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden Vertragsarzt/Praxis Damit sind alle niedergelassenen Ärzte gemeint, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht die ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenziert KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung Andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Vertragsarzt/Praxis KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung ohne Andere Transport Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens Aufnahme Transport Transportmittel nokeda_transport

Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

Versorgungsforschung, Schlaganfallregister Bodentransportmittel Alle bodengebundenen Transportmittel des Gesundheitswesen (KTW, RTW, ITW, NAW)
 Lufttransportmittel Alle luftgebundenen Transportmittel des Gesundheitswesen (RTH, ITH) Ohne z. B. selbst gelaufen/gefahren, Taxi etc.
c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Air transport ambulance, device (physical object) Ground transport ambulance (physical object) None (qualifier value) Other (qualifier value) Medizinische Begleitung Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetzt Schlaganfallregister, Versorgungsforschung, Einschätzung des Therapieerfolgs, Risikoabwägung Information kann nur erhoben werden, wenn ein Transportmittel des Gesundheitswesen eingesetzt wurde. Ansonsten nicht dokumentierbar. ärztlich begleitet nicht-ärztlich begleitet

Patientenbegleitung

 c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. ärztlich begleitet nicht-ärztlich begleitet Ersteinschätzung Ersteinschätzung Wenn keine Ersteinschätzung vorhanden und die Zeit zwischen administrativer Aufnahme und erstem Arztkonakt bis zu 10 min beträgt, dann ist von einem direkten Arztkontakt auszugehen. Ersteinschätzung Ersteinschätzung Die Ersteinschätzung kann mehrfach durchgeführt werden. Direkter Arztkontakt

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?

 Direkter Arztkontakt Parameter der Ersteinschätzung Parameter der Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System - Manchester Triage Score oder ESI options: 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau Zeitpunkt der Ersteinschätzung Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI Zeitpunkt der Ersteinschätzung verwendetes Ersteinschätzungssystem nokeda_triage_codingsystem Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme verwendetes Ersteinschätzungssystem Automatische Befüllung aus EDIS, keine Benutzereingabe MTS ESI SmED sonstige keines c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. MTS ESI SmED sonstige keines Manchester Triage System MTS Manchester Triage System MTS-Präsentationsdiagramm nokeda_mts_presentation Dokumentation des verwendeten Präsentationsdiagrammes. Forensik.
Medizinische Dokumentation der Notfallpflege.
 Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemnot bei Erwachsenen Atemnot bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerzen Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritiertes (auffälliges) Kind Körperstammverletzung Kollabierter Erwachsener Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexuell erworbene Infektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme Generelle Indikatoren c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und lokale Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemproblem bei Erwachsenen Atemproblem bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerz Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritables (erregbares/reizbares) Kind Körperstammverletzung Kollaps Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexualinfektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Unwohlsein bei Neugeborenen Unwohlsein bei Säuglingen Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme Generelle Indikatoren MTS-Indikator Verwendeter Indikator nokeda_mts_indicator Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator. Medizinische Dokumentation.
Evaluierung der Ersteinschätzung. MTS-Indikator MTS-Indikatoren ROT A-Problem Gefährdeter Atemweg B-Problem Unzureichende Atmung C-Problem Schock Lebensbedrohliche Blutung Akute Augenverletzung mit Chemikalien Anhaltender Krampfanfall Hypoglykämie Nabelschnurvorfall Nicht ansprechbares Kind Sichtbare Körperteile des Föten Speichelfluss Stridor c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org red MTS-Indikatoren ORANGE MTS-Indikatoren ORANGE Abruptes Einsetzen Akute Atemnot? Sehr niedrige SpO2 Akuter frisch- oder altblutiger Stuhlgang Akuter vollständiger Visusverlust Akutes Einsetzen nach einer Verletzung Akutes neurologisches Defizit Auffällige Allergie-Anamnese Auffällige Anamnese mit GI-Blutungen Auffällige respiratorische Anamnese Auffälliger Verletzungsmechanismus Besonderes Infektionsrisiko Erbrechen von Blut Erhöhte Atemarbeit Erschöpfungszustand Gefährdete Durchblutung Gesichtsödem Hervortreten von Organen Kann nicht in ganzen Sätzen sprechen Kardialer Schmerz Keine Reaktion auf die Eltern Kritischer Hautzustand Meningismuszeichen Nicht verblassender Ausschlag Penetrationstrauma des Auges Priapismus Purpura Reagiert nur auf Stimme oder Schmerz Schlaffes Kind Sehr heiß Sehr niedriger Peakflow Starker vaginaler Blutverlust Stärkster Schmerz Subcutane Gasansammlung Unnormaler Puls Unstillbare große Blutung Unterkühlt Vaginaler Blutverlust in der zweiten Schwangerschaftshälfte Veränderter Bewusstseinszustand Zungenödem c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org orange MTS-Indikatoren GELB Anhaltendes Erbrechen Abdominalschmerz Anzeichen der Dehydratation Auffällige hämatologische Anamnese Auffällige kardiale Anamnese Bekannte Immunsuppression Bericht über akutes Erbrechen von Blut Bericht über Bewustlosigkeit Bericht über jüngeren Auslandsaufenthalt Blutauflagerungen im Stuhl Blutungsneigung Dysurie Empfindliche Kopfhaut Frisches neurologisches Defizit Grobe Fehlstellung Großflächige Absonderung oder Bläschenbildungen Harnverhalt Heiß Hervortreten von Organen Hodenschmerz Hoher Blutdruck Jünger reduzierte Sehschärfe Keine Urinausscheidung Kolikartige Schmerzen Makrohämaturie Mäßiger Schmerz Niedrige O2-Sättigung Niedriger Peakflow Offene Fraktur Pleuraschmerz Rasches Einsetzen Schmerzen bei Bewegung im Gelenk Schwangerschaft möglich Teerstuhl Überwärmtes Gelenk Überwärmtes Neugeborenes Unpassende Vorgeschichte Unstillbare kleine Blutung Vaginaltrauma Schmerzausstrahlung in die Schulter c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org yellow MTS-Indikatoren GRÜN Ausfluss Doppelbilder Dysurie Erbrechen Fehlstellung Fremdkörpergefühl Gerötetes Auge Gesichtsschwellung Jüngerer Hörverlusst Jüngerer leichter Schmerz Jüngeres Problem Lokale Infektion Lokale Inflammation Pfeifen, Keuchen Schwellung Schwindel Thoraxinfektion Thoraxverletzung Überwärmt Untypisches Verhalten c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org green ESI-Triage nokeda_esi sofortige lebensrettende Maßnahme notwendig Rot Hochrisikosituation Orange Verwirrt Orange lethargisch Orange desorientiert Orange Starke Schmerzen Orange Starkes Unwohlsein Orange großes kindliches Leid Orange mehr als eine Ressource benötigt Vitalzeichen in der Gefahrenzone Orange Vitalzeichen nicht in der Gefahrenzone Gelb eine Ressource benötigt Grün keine Ressourcen benötigt Blau Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient

Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
 Patient Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.
Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung. Patient Konsens der (anwensenden) Sektionsmitglieder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodierten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dieses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hierbei auch die Information "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird. Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) nokeda_cedis Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt. 
Version CEDIS-PCL Version 5.1 Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Kardiovaskulär 001-050 Herzstillstand (nicht traumatisch) 001 Herzstillstand (traumatisch) 002 Brustschmerz (kardial) 003 Brustschmerz (nicht kardial) 004 Palpitationen/unregelmäßiger Herzschlag 005 Hypertonie 006 Allgemeine Schwäche 007 Synkope/Präsynkope 008 Ödem, generalisiert 009 Beinschwellung/Ödem 010 Kühle, pulslose Extremität 011 Eine Extremität gerötet, überwärmt 012 HNO (Ohren) 051-100 Ohrenschmerzen 051 Fremdkörper im Ohr 052 Hörverlust 053 Tinnitus 054 Ausfluss aus dem Ohr 055 Ohrverletzung 056 HNO (Mund, Rachen, Hals) 101-150 Zahn-/Zahnfleischprobleme 101 Trauma Gesicht 102 Halsschmerzen (wunder Rachen) 103 Halsschwellung/-schmerzen 104 Trauma Hals 105 Schluckbeschwerden/Dysphagie 106 Schmerzen im Gesicht (nicht traumatisch, nicht dental) 107 HNO (Nase) 151-200 Nasenbluten 151 Verstopfte Nase/Heuschnupfen 152 Fremdkörper in der Nase 153 Beschwerden eines Infektes der oberen Luftwege 154 Trauma Nase 155 Umweltbedingt 201-250 Erfrierung/Kälteverletzung 201 Schädliche Inhalation 202 Stromunfall 203 Exposition gegenüber Chemikalien 204 Unterkühlung 205 Ertrinkungsunfall 206 Hitzebedingte Beschwerden 207 Gastrointestinal 251-300 Bauchschmerzen 251 Appetitlosigkeit 252 Verstopfung 253 Durchfall 254 Fremdkörper im Rektum 255 Leistenschmerzen/-schwellung 256 Übelkeit und/oder Erbrechen 257 Rektale/perineale Schmerzen 258 Bluterbrechen 259 Peranaler Blutabgang/Teerstuhl 260 Ikterus 261 Schluckauf 262 Abdominelle Raumforderung/gespanntes Abdomen 263 Trauma anal/rektal 264 Fremdkörper oral/ösophageal 265 Trinkstörung des Neugeborenen 266 Neugeborenenikterus 267 Urogenital 301-350 Flankenschmerz 301 Hämaturie 302 Genitaler Ausfluss/Läsion 303 Penisschwellung 304 Skrotale Schmerzen und/oder Schwellung 305 Harnverhalt 306 Beschwerden eines Harnwegsinfektes 307 Oligurie 308 Polyurie 309 Trauma genital 310 Psychische Verfassung 351-400 Depression/Suizidalität/absichtliche Selbstschädigung 351 Angst/situationsbezogene Krise 352 Halluzinationen/Wahnvorstellungen 353 Schlafstörung 354 Gewalttätiges Verhalten/Fremdgefährdung 355 Soziales Problem 356 Sonderbares Verhalten 358 Sorge um das Wohlergehen des Patienten 359 Kindliche Verhaltensauffälligkeit 360 Neurologisch 401-450 Veränderter Bewußtseinszustand 401 Verwirrtheit 402 Schwindel 403 Kopfschmerz 404 Krampfanfall 405 Gangstörung/Ataxie 406 Kopfverletzung 407 Zittern 408 Schwäche in den Extremitäten/Symptome eines Schlaganfalls 409 Sensibilitätsstörung/Parästhesie 410 Schlaffes Kind 411 Geburtshilfe/Gynäkologie 451-500 Menstruationsbeschwerden 451 Fremdkörper in der Vagina 452 Vaginaler Ausfluss 453 Sexueller Übergriff 454 Vaginale Blutung 455 Schamlippenschwellung 456 Schwangerschaftsprobleme ≤ 20. SSW 457 Schwangerschaftsprobleme > 20. SSW 458 Vaginale Schmerzen/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 460 Postpartale Beschwerden 461 Augenheilkunde 501-550 Exposition des Auges gegenüber Chemikalien 502 Fremdkörper im Auge 503 Sehstörung 504 Augenschmerzen 505 Rotes Auge, Ausfluss aus dem Auge 506 Lichtscheu 507 Doppelbilder 508 Periorbitale Schwellung 509 Trauma Auge 510 Kontrolluntersuchung der Augen 511 Orthopädisch/Unfall-chirurgisch 551-600 Rückenschmerzen 551 Traumatische Rücken-/Wirbelsäulenverletzung 552 Amputation 553 Schmerzen obere Extremität 554 Schmerzen untere Extremität 555 Verletzung obere Extremität 556 Verletzung untere Extremität 557 Gelenkschwellung 558 Kindliche Gangstörung/Schmerzen beim Gehen 559 Gipskontrolle 560 Respiratorisch 651-700 Luftnot 651 Atemstillstand 652 Husten/Verschleimung 653 Hyperventilation 654 Bluthusten 655 Fremdkörper in den Atemwegen 656 Allergische Reaktion 657 Stridor 658 Giemen ohne weitere Beschwerden 659 Apnoeanfälle bei Säuglingen 660 Haut 701-750 Biss 701 Insektenstich 702 Abschürfung 703 Riss-/Quetsch-/Schnitt-/Stichwunde 704 Verbrennung 705 Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten 706 Juckreiz 707 Hautausschlag 708 Lokalisierte Schwellung/Rötung 709 Wundkontrolle 710 Sonstige Hautprobleme 711 Schwellung/Beule/Schwiele 712 Rötung/Spannungsgefühl in der Brust 713 Ausschluß eines Parasitenbefalls 714 Zyanose 715 Spontane Hauteinblutungen 716 Fremdkörper in der Haut 717 Entfernung von Klammern/Nähten 719 Substanzmissbrauch 751-800 Substanzmissbrauch/Intoxikation 751 Einnahme einer Überdosierung 752 Substanzentzug 753 Trauma 801-850 Polytrauma - penetrierend 801 Polytrauma - stumpf 802 Isoliertes Thoraxtrauma - penetrierend 803 Isoliertes Thoraxtrauma - stumpf 804 Isoliertes Abdominaltrauma - penetrierend 805 Isoliertes Abdominaltrauma - stumpf 806 Allgemeine und sonstige Beschwerden 851-900 Exposition gegenüber einer übertragbaren Krankheit 851 Fieber 852 Hyperglykämie 853 Hypoglykämie 854 Direkte Überweisung/Weiterleitung 855 Verbandswechsel 856 Bildgebung/Blutuntersuchung 859 Problem mit Medizinprodukt 860 Verschreibung/Bedarf an Medikamenten 861 Entfernung Ring 862 Auffällige Ergebnisse Labor/Bildgebung 863 Blässe/Anämie 864 Postoperative Komplikationen 865 Geringfügige unspezifische Beschwerden 866 Unstillbares Schreien 867 Angeborene Probleme bei Kindern 868 Neugeborenes 869 Wiedervorstellung zur Behandlung 871 Patient aufgenommen und vor Ersteinschätzung wieder gegangen 998 c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Kardiovaskulär Herzstillstand (nicht traumatisch) Herzstillstand (traumatisch) Brustschmerz (kardial) Brustschmerz (nicht kardial) Palpitationen/unregelmäßiger Herzschlag Hypertonie Allgemeine Schwäche Synkope/Präsynkope Ödem, generalisiert Beinschwellung/Ödem Kühle, pulslose Extremität Eine Extremität gerötet, überwärmt HNO (Ohren) Ohrenschmerzen Fremdkörper im Ohr Hörverlust Tinnitus Ausfluss aus dem Ohr Ohrverletzung HNO (Mund, Rachen, Hals) Zahn-/Zahnfleischprobleme Trauma Gesicht Halsschmerzen (wunder Rachen) Halsschwellung/-schmerzen Trauma Hals Schluckbeschwerden/Dysphagie Schmerzen im Gesicht (nicht traumatisch, nicht dental) HNO (Nase) Nasenbluten Verstopfte Nase/Heuschnupfen Fremdkörper in der Nase Beschwerden eines Infektes der oberen Luftwege Trauma Nase Umweltbedingt Erfrierung/Kälteverletzung Schädliche Inhalation Stromunfall Exposition gegenüber Chemikalien Unterkühlung Beinahe-Ertrinken Gastrointestinal Bauchschmerzen Appetitlosigkeit Verstopfung Durchfall Fremdkörper im Rektum Leistenschmerzen/-schwellung Übelkeit und/oder Erbrechen Rektale/perineale Schmerzen Bluterbrechen Peranaler Blutabgang/Teerstuhl Ikterus Schluckauf Abdominelle Raumforderung/gespanntes Abdomen Trauma anal/rektal Fremdkörper oral/ösophageal Trinkstörung des Neugeborenen Neugeborenenikterus Urogenital Flankenschmerz Hämaturie Genitaler Ausfluss/Läsion Penisschwellung Skrotale Schmerzen und/oder Schwellung Harnverhalt Beschwerden eines Harnwegsinfektes Oligurie Polyurie Trauma genital Psychische Verfassung Depression/Suizidalität/absichtliche Selbstschädigung Angst/situationsbezogene Krise Halluzinationen/Wahnvorstellungen Schlafstörung Gewalttätiges Verhalten/Fremdgefährdung Soziales Problem Sonderbares Verhalten Sorge um das Wohlergehen des Patienten Kindliche Verhaltensauffälligkeit Neurologisch Veränderter Bewußtseinszustand Verwirrtheit Schwindel Kopfschmerz Krampfanfall Gangstörung/Ataxie Kopfverletzung Zittern Schwäche in den Extremitäten/Symptome eines Schlaganfalls oder TIA Sensibilitätsstörung/Parästhesie Schlaffes Kind Geburtshilfe/Gynäkologie Menstruationsbeschwerden Fremdkörper in der Vagina Vaginaler Ausfluss Sexueller Übergriff Vaginale Blutung Schamlippenschwellung Schwangerschaftsprobleme ≤ 20. SSW Schwangerschaftsprobleme > 20. SSW Vaginale Schmerzen/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Augenheilkunde Exposition des Auges gegenüber Chemikalien Fremdkörper im Auge Sehstörung Augenschmerzen Rote Augen, Ausfluss aus dem Auge Lichtscheu Doppelbilder Periorbitale Schwellung Trauma Auge Kontrolluntersuchung der Augen Orthopädisch/Unfall-chirurgisch Rückenschmerzen Traumatische Rücken-/Wirbelsäulenverletzung Amputation Schmerzen obere Extremität Schmerzen untere Extremität Verletzung obere Extremität Verletzung untere Extremität Gelenkschwellung Kindliche Gangstörung/Schmerzen beim Gehen Respiratorisch Luftnot Atemstillstand Husten/Verschleimung Hyperventilation Bluthusten Fremdkörper in den Atemwegen Allergische Reaktion Stridor Giemen ohne weitere Beschwerden Apnoeanfälle bei Säuglingen Grippeähnliche Erkrankung Haut Biss Insektenstich Abschürfung Riss-/Quetsch-/Schnitt-/Stichwunde Verbrennung Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten Juckreiz Hautausschlag Lokalisierte Schwellung/Rötung Wundkontrolle Sonstige Hautprobleme Schwellung/Beule/Schwiele Rötung/Spannungsgefühl in der Brust Ausschluß eines Parasitenbefalls Zyanose Spontane Hauteinblutungen Fremdkörper in der Haut Nagelprobleme Substanzmissbrauch Substanzmissbrauch/Intoxikation Einnahme einer Überdosierung Substanzentzug Trauma Schweres Trauma - penetrierend Schweres Trauma - stumpf Isoliertes Thoraxtrauma - penetrierend Isoliertes Thoraxtrauma - stumpf Isoliertes Abdominaltrauma - penetrierend Isoliertes Abdominaltrauma - stumpf Allgemeine und sonstige Beschwerden Exposition gegenüber einer übertragbaren Krankheit Fieber Hyperglykämie Hypoglykämie Direkte Überweisung/Weiterleitung Verbandswechsel Entfernung von Klammern/Nähten Gipskontrolle Bildgebung/Blutuntersuchung Problem mit Medizinprodukt Verschreibung/Bedarf an Medikamenten Entfernung Ring Auffällige Ergebnisse Labor/Bildgebung Blässe/Anämie Postoperative Komplikationen Geringfügige unspezifische Beschwerden Unstillbares Schreien Angeborene Probleme bei Kindern Neugeborenes Intravenöse Therapie Patient aufgenommen und vor Ersteinschätzung wieder gegangen Sonstiges Unbekannt Ereigniseintritt Traumaregister-S-Unfallzeitpunkt Beschwerdebeginn B2HIR-Infarktbeginn Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums)
 Traumaregister, Schlaganfallregister, Medizinische Dokumentation, DGUV-Verfahren, B2HIR, ADSR
 Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.
Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren
 Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Qualitätsmanagement Ersteinschätzung, B2HIR Zeitpunkt erster Arztkontakt Notfallanamnese des Patienten Notfallanamnese des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Notfallanamnese des Patienten Unfall-Anamnese Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese TraumaRegister Unfallursache nokeda_trauma_intention TraumaRegister-S-Ursache Ursache des Unfalles Unfall V. a. Gewaltverbrechen V. a. Suizid andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Accidental event (event) Undetermined manner of death, suicide suspected (event) V. a. Gewaltverbrechen andere Fahrzeug des Verunfallten Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad Pedelec E-Bike E-Scooter Straßenbahn Zug Flugzeug Schiff Anderes c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad E-Scooter Straßenbahn Zug Zug Flugzeug Schiff Anderes Unfallkinetik Mehrfachauswahl möglich
Wenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Sturz mit Fallhöhe < 3 m Ebenerdiger Sturz Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Schlag Schuss Stich Explosion Verpuffung Verschüttung Lawine Andere Unfallkinetik c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Sturz mit Fallhöhe < 3 m Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Ebenerdiger Sturz Schuss Stich Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Explosion Verpuffung Schlag Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Verschüttung Lawine Andere Unfallart TraumaRegister nokeda_trauma_cause TraumaRegister-S-Unfallart Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation. Unfallkinetik Fahrzeug des Verunfallten Unfallart Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung


 Verkehr - PKW-Insasse Verkehr - LKW-Insasse Verkehr - Bus-Insasse Verkehr – Motorradfahrer/-sozius Verkehr – Fahrrad Verkehr – unterstütztes Fahrrad Verkehr - E-Scooter E-Bike/Pedelec Verkehr - Fußgänger angefahren Verkehr - Sonstiger Verkehrsunfall Sturz - Sturz mit Fallhöhe >= 3m Sturz - Sturz mit Fallhöhe < 3m Sturz - ebenerdiger Sturz Sonstige - Schlagverletzung Gegenstand, Ast, ... Sonstige - Schussverletzung Sonstige - Stichverletzung Sonstige - Explosion/Verpuffung Thermomechanische Kombinationsverletzung Sonstige - Verschüttung Sonstige - andere Unfallarten c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Verkehr - PKW-Insasse Verkehr - LKW-Insasse Verkehr - Bus-Insasse Sonstige - andere Unfallarten Sonstige - Verschüttung Sonstige - Schlagverletzung Sonstige - Explosion/Verpuffung Sonstige - Stichverletzung Sonstige - Schussverletzung Verkehr - Sonstiger Verkehrsunfall Verkehr - Fußgänger angefahren Verkehr – unterstütztes Fahrrad Sturz - ebenerdiger Sturz Height range of fall - Greater than 3 meters Sturz - Sturz mit Fallhöhe < 3m Verkehr - E-Scooter Verkehr – Fahrrad Verkehr – Motorradfahrer/-sozius Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? nokeda_substanceinfluence Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? F1000
RKI Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext. kein Verdacht unbekannte Substanz Alkohol Medikament Drogen (illegal) Mehrere Substanzen Andere Substanz Patient unter Substanz-Einfluss? c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org kein Verdacht unbekannte Substanz Alkohol Medikament Drogen (illegal) Mehrere Substanzen Andere Substanz Klinische Basisdaten Patient Klinische Basisdaten zum Patienten Klinische Basisdaten Patient Klinische Basisdaten Patient Allergien Allergien Allergien Allergien Allergie Beschreibung Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Allergie Beschreibung Agens Substanz oder Stoff, für die eine Allergie/Unverträglichkeit vorliegt Agens Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Antibiotikaallergie Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie Wenn strukturierte Informationen zu Agens vorhanden sind, dann automatisch befüllen. options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Antibiotikaallergie Antibiotikaallergie Kontrastmittelallergie Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie Wenn strukturierte Informationen zu Agens vorhanden sind, dann automatisch befüllen.
options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Kontrastmittelallergie Kontrastmittelallergie Schwangerschaft TraumaRegister-S-Schwangerschaft Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden. Anamnese, Mutterpass, Bildgebung, Labor, Fremdanamnese Schwanger Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Anna-Louisa-Karsch-Str. 2 10178 Berlin T 0700 77 77 67 67 Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Tetanusschutz Status des Tetanusschutz Ansprechpartner: Kulla options: 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbar Tetanusschutz Patient hat Tetanusschutz Patient hat keinen Tetanusschutz Information nicht erhebbar Vitalparameter Gruppe der Vitalparameter Vitalparameter und Scores Vitalparameter Zeitpunkt Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters.  Alle Vitalparameter müssen mit Zeitstempel gespeichert werden. Atemfrequenz nokeda_respiratoryrate Atemzüge des Patienten pro Minute Medizinische Dokumentation options: 0-99 Atemfrequenz Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung nokeda_oxygensaturation Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent  [%]
Medizinische Dokumentation options: 0-100 Sauerstoffsättigung Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung Blutdruck Datenelemente des Blutdrucks Systolischer Blutdruck nokeda_bloodpressure_systolic Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg] options: 0-300 Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck nokeda_bloodpressure_diastolic Diastolischer Blutdruckwert Herzfrequenz Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet Ansprechpartner: Kulla Medizinische Dokumentation options: 0-300 Herzfrequenz Herzfrequenz Puls Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen Medizinische Dokumentation Pulsfrequenz nokeda_pulsefreq Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen Pupillenweite Pupillenweite Pupillenweite Pupillenweite (rechts) Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (rechts) nicht ausgefüllt weit mittel eng c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenweite (links) Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (links) nicht ausgefüllt weit mittel eng c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenreaktion Pupillenreaktion Pupillenreaktion Pupillenreaktion (rechts) Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (rechts) nicht ausgefüllt prompt träge keine c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Pupillenreaktion (links) Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (links) nicht ausgefüllt prompt träge keine c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Körperkerntemperatur Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C] Ansprechpartner: Kulla Datum des Traumaregister
options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur nokeda_temperature Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

Datum des Traumaregister

options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur 37,0 Scores Gruppe von Scores in der Notfallmedizin Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS)
 Glasgow Coma Scale (GCS) GCS Augenöffnen Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS Augenöffnen 1 keine 2 auf Schmerzreiz 3 auf Aufforderung 4 spontan GCS verbale Antwort Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert GCS verbale Antwort 1 keine 2 unverständlich 3 inadäquat 4 verwirrt 5 orientiert GCS motorische Antwort Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung GCS motorische Antwort 1 keine 2 Streckbewegung auf Reize 3 Beugebewegung auf Reize 4 ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 Aufforderung GCS Summe Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: 3-15 GCS Summe Summe von item #13, #14 und #16 modified Rankin Skala Score Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus. 

- Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)
 Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215 ADSR options: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6; Rankin Skala Score keine Symptome Rankin 0 keine wesentliche Funktionseinschränkung Rankin 1 geringgradige Funktionseinschränkung Rankin 2 mäßiggradige Funktionseinschränkung Rankin 3 mittelschwere Funktionseinschränkung Rankin 4 schwere Funktionseinschränkung Rankin 5 Tod Rankin 6 Schmerzmessung Numerischen Rating Skala Schmerzmessung mit der Numerischen Rating Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) options: 0-10 Schmerz Diagnostik Diagnostik Diagnostik Diagnostik Bildgebende Diagnostik Magnetresonanztomographie
113091000 Magnetic resonance imaging (procedure) SNOMED Clinical Terms
Untersuchungsregion Abdomen Knochen Brust Halswirbelsäule Thorax Gesicht Kopf Untere Extremität Lumbale Wirbelsäule Hals Becken Wirbelsäule Thorakale Wirbelsäule Untere Extremität Ganzkörper Sonstige Röntgen Untersuchungsregion Abdomen Thorax 30745-4 Kopf Obere Extremität Untere Extremität Gesamte Wirbelsäule 38008-9 Halswirbelsäule Thorakale Wirbelsäule Lumbale Wirbelsäule Thorakolumbale Wirbelsäule Hals Becken 28561-9 Sonstige Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe Mikrobiologie angefordert nokeda_lab_infections

Wurde ein Mikrobiologische Untersuchung angefordert?

 Wenn ein Element von Mikrobiologie/Virologie ausgefüllt ist, dann JA Mikrobiologie angefordert Mikrobiologie/Virologie BGA angefordert nokeda_bga

Wurde eine BGA angefordert?

 NoKeDa Blutgasanalyse BGA angefordert Wenn ein Datenelement von Blutgasanalyse ausgefüllt, dann JA EKG angefordert nokeda_ecg

Wurde ein 12-Kanal-EKG angefordert?

 NoKeDa 12-Kanal-EKG EKG angefordert WENN Datenelement von 12-Kanal-EKG ausgefüllt DANN Ja Sonographie angefordert nokeda_sono

Wurde eine Sonographie angefordert?

 NoKeDa Sonographie angefordert Notfallsonographie WENN ein Element von Notfallsonographie, DANN Ja Röntgenthorax angefordert nokeda_xraythorax

Wurde ein Röntgenthorax angefordert?

 NoKeDa Untersuchungsregion Röntgenthorax angefordert Wenn Untersuchungsregion = 'Thorax' DANN JA Röntgen-Thorax durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Thorax Wurde ein Röntgen-Thorax durchgeführt? Röntgen-Thorax durchgeführt Untersuchungsregion Wenn einmal Untersuchungsregion = Thorax dann JA Röntgen-Becken durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Becken Wurde ein Röntgen-Becken durchgeführt? Untersuchungsregion Röntgen-Becken durchgeführt Wenn einmal Untersuchungsregion = Becken dann JA Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Wirbelsäule Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt? Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt Untersuchungsregion JA, wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule  CT Kopf durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Kopf

Wurde ein selektives Kopf-CT durchgeführt?

 Tr TraumaRegister CT Kopf durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn CT-Untersuchungsregion = Kopf CT HWS durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-HWS Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt? TraumaRegister CT HWS durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule CT Thorax durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Thorax Wurde ein CT des Thorax durchgeführt? TraumaRegister CT Thorax durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Thorax CT Abdomen durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Abdomen Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt? TraumaRegister CT Abdomen durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Abdomen CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie ADSR-31 Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden? ADSR Kontrastmittel Untersuchungsregion Kontrastmittel Untersuchungsregion CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Angiographie Angiographie Möglichst automatische Bewertung:
nein WENN kein Angiographie dokumentiert
vor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunkt
direkt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nein 0 vor Aufnahme 1 direkt im Anschluss an native Bildgebung 2 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h 3 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h 4 Wildcard: Diagnostik Wildcard: Observation

Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Mehr Informationen finden sich im zugehörigen Datensatz in diesem Projekt.

 Klinisch relevante Zeitangaben Klinisch relevante Zeitangaben Zeitpunkt Klinisch relevanter Zeitpunkt Zeitraum

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

 Code

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

 Wert

Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

 Definitorischer Link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

 Maßnahmen Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden Maßnahmen Medikamentöse Therapie Informationen zur medikamentösen Therapie  Medikation Medikation Medikation Isolation Isolation des Patienten notwendig? Isolation Isolation Isolation Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden. Ansprechpartner: Kulla

Optionen: Patient muss isoliert werden / Patient muss nicht isoliert werden

 Isolation Isolation Patient muss isoliert werden Patient muss nicht isoliert werden Isolation Begründung nokeda_isolation Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation
  • Abbildung des Aufwandes für die Isolation
    • [Sekt. am 5.7.2014]
  • Einschätzung der Infektionsgefahr (für Personal und Patienten)
  • Dokumentation des Infektionsschutz
  • Einhaltung der Hygienerichtlinien
 Isolation Begründung Isolation Begründung Isolation Automatische Befüllung von "Keine Isolation" wenn Isolation = Nein Keine Isolation multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Influenza COVID-19 Neutropenie Prophylaktische Isolation auf Basis RKI-Empfehlung Andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Influenza COVID-19 Neutropenie Prophylaktische Isolation auf Basis RKI-Empfehlung Human respiratory syncytial virus (organism) Andere Wildcard: Therapie Wildcard: Procedure

Wildcard für Therapien und Prozeduren

Mehr Informationen finden sich im zugehörigen Datensatz in diesem Projekt.

 Klinisch relevante Zeitangaben Klinisch relevante Zeitangaben Zeitpunkt Klinisch relevanter Zeitpunkt Zeitraum

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

 Code

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

 Definitorischer Link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

 Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Freitext Abschlussdiagnose Freitext der Abschlussdiagnose options: Freitext / Memo Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose ICD-10

ICD10 Code / Primärdiagnose bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes

 options: X00.00 ICD10 ICD10 ICD-10 Sekundärdiagnose

Bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes: Sekundärdiagnose zur ICD-10 Primärdiagnose

 ICD10 ICD10 Sekundärdiagnose Zusatzkennzeichen nokeda_diagnosis_icd4_certainty Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.
 Ambulante Diagnosen müssen mit einem Zusatzkennzeichen erweitert werden. Diagnosen nach DRG-Kodierrichtlinien haben kein Attribut, was in diesem Zusammenhang immer das Attribut gesichert bedeutet. Zusatzkennzeichen Verdachtsdiagnose V ausgeschlossene Diagnose A Zustand nach der Diagnose Z gesicherte Diagnose G Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer nokeda_diagnosis_icd4_rank
Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?
Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1 Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Procedere Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Procedere Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen Typ Verlegung Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?

Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.
 Abbildung TraumaRegister
Abbildung G-BA-Beschluss zur gestuften Notfallversorgung Typ Verlegung Verlegung intern intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern: Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ Verlegung auf Beobachtungsstation des Integrierten Notfallzentrums bzw. der Notaufnahme
Element wird auf TraumaRegister-Überwachung gemappt. intern: Normalstation Verlegung in ein anderes Krankenhaus Sonstiges c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern: Normalstation extern: Normalstation Typ Entlassung Typ Entlassung Typ Entlassung Typ Entlassung Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt Entspricht "Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen" aus §21, sowie "ambulante Bahndlung mit Empfehlung zum Besuch Vertragsarzt" Entlassung in Hospiz Entlassung in Rehabilitationseinrichtung Entlassung in Pflegeeinrichtung kein Arztkontakt Sonstige Entlassung c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden.  Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie.  Notwendig zur Berechnung eines Exit-Blocks Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach TraumaRegister-SR-Weiterverlegung-Zeitpunkt Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen? Traumaregister 2014 dd.mm.yyyy hh24:mi options: Datum Uhrzeit Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Dokumentationsinformationen Dokumentationsinformationen Berechnete Zeitintervalle Berechnete Zeitintervalle zwischen verschiedenen Prozesszeitpunkten Zeit bis zum Export nokeda_refresh_period Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben. Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Zeitpunkt Export aus EDIS Zeit bis zum Export Time to export has_multiple_instances = FALSE
Kein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.

Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt 
 Datenbereitstellung Datenbereitstellung Name des EDIS nokeda_edis_software
Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.
 Name des EDIS Name of Emergency Department Information System Name des EDIS Name of Emergency Department Information System

has_multiple_instances = FALSE

Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software; Information zur Software und zum Hersteller bereitstellen, sollte der Hersteller unterschiedliche Produkte anbieten.

 Epias ED ERPath e.care ORBIS Cockpit Notaufnahme Version des EDIS nokeda_edis_version Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS)
 Version des EDIS Version EDIS has_multiple_instances = FALSE
Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software-Version; alternativ dynamisches Auslesen falls lokal oder zentral verzeichnet.