Notfalldokumentation Datensatz zum Notaufnahmeprotokoll (neue Gesamtsicht) DIVI e.V. Schumannstraße 2 10117 Berlin Tel. +49 30 40 00 56 07 info@divi.de Expertenkonsens DIVI Sektion Notfalldokumentation Notaufnahmeprotokoll Schockraummeldung Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister - Patient Notaufnahmeregister - Ersteinschätzung NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Patient Demografische Informationen zum Patienten Patient Patient Name Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vornamen Sammlung offizieller Vornamen Vornamen Johanna Henriette Maria Namenszusatz Namenszusatz (definiert in DEÜV Anlage 7)
Namenszusatz Graf Vorsatzwort Vorsatzwort (definiert in DEÜV Anlage 6) Vorsatzwort von Nachname Nachname der verunfallten Person Nachname Müller-Lüdenscheid Tollpatsch Geburtsdatum ReanimationsRegister-GEBDAT Geburtsdatum des Patienten Altersberechnungen, Zusätzliche Identifikationsmerkmal Geburtsdatum Geschlecht nokeda_gender TraumaRegister - SD-Geschlecht Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister Geschlecht männlich weiblich divers The gender of a person used for adminstrative purposes (as opposed to clinical gender) http://hl7.org Anschrift Adresse des Patienten Anschrift Ohne festen Wohnsitz (OFW)

"Ohne festen Wohnsitz (OFW)": Viele Patienten ohne festen Wohnsitz (OFW) haben eine Anschrift auf der Versichertenkarte hinterlegt. Für die Versorgung ist jedoch der "Status" der Obdachlosigkeit hoch relevant. Vorschlag ist, ein Feld OFW hinzuzufügen.

Fester Wohnsitz ohne festen Wohnsitz (OFW) Straße Straße der Patietenadresse Hausnummer Hausnummer der Patientenadresse Zusätzliche Angaben zur Hausnummer Zeichen, Texte oder Ziffern, die notwendig sind zur näheren Bezeichnung der Adresse Zusätzliche Angaben zur Hausnummer 3. Etage Postleitzahl Postleitzahl der Patientenadresse Postleitzahl Ort Ort Land Code des Landes, in dem der Patient wohnt Land Identifikatoren Identifikatoren Patienten ID

Eindeutige organisationsspezifische Patienten-ID, z. B. im KIS des Krankenhauses

Krankenhausinformationssystem (KIS) Eindeutige Identifikation des Patienten Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards Patienten ID Patienten ID im Basismodul Krankenversichertennummer 10-stelling NFDM:Versicherten_ID

Die Versicherten-ID (Versicherten_ID) im Versichertenstammdatenmanagement (VDSM) ist der 10-stellige unveränderliche Teil der 30-stelligen Krankenversichertennummer.

Beschreibung des Aufbaus unter Verwendung von [gemSysL_VSDM]: 1. Stelle: Alpha-Zeichen (Wertebereich A - Z, ohne Umlaute), 2. bis 9. Stelle: 8-stellige lfd. Zählnummer (Eine Ziffernfolge, in der mehr als drei gleiche Ziffern hintereinander auftreten, ist auszuschließen), 10. Stelle: Prüfziffer Bei Abweichungen anderer Datenfelder der VSD des Versicherten von denen des Notfalldatensatzes ist die Versicherten_ID die einzige sichere Identifikationsquelle.

Versicherten_ID laut eGK Spezifikation Versicherten_ID <xs:pattern value="[A-Z][0-9]{8}[0-9]"/>
Krankenversicherungsnummer eGK-Nummer, unteränderlicher Anteil Versicherten ID (PKV)

Angaben zum unveränderlichen 10-stelligen Teil der Versicherten ID der privaten Krankenversicherungen

Privatversichertennummer

Angaben zur Privatversichertennummer

Kontaktdaten Kontaktendaten, unter denen der Patient zu erreichen ist Telefonnummer Telefonnummer des Patienten Z. B. für Befundübermittlung an den Patienten nach der Behandlung, Korrektur, Nachuntersuchung, Terminvereinbarung, Versorgungskette Aufgabe des 1. Projektes des AKTIN: Harmonisierung der Datendefinition und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards options: Freitext Patientenadresse (Telefonnummer) Angehörige Die Kontaktdaten eines oder mehrer Angehöriger mit Name und Telefonnummer Versorgerische Aspekte Name Name der Kontaktperson Telefonnummer Telefonnummer des Angehörigen als Kontaktperson Betreuer Kontaktdaten des Betreuers Versorgerische Aspekte Name Name des Betreuers Telefonnummer Telefonnummer des Betreuers Einweiser Kontaktdaten des Einweisers Versorgerische Aspekte Name Name des Einweisers Telefonnummer Telefonnummer des Einweisers Hausarzt Kontaktdaten des Hausarztes Versorgerische Aspekte Name Name des Hausarztes Telefonnummer Telefonnummer des Hausarztes LANR Lebenslange Arztnummer Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Abgeleitete Daten zur Weitergabe

Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit OHNE zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

Abgeleitete Daten zur Weitergabe Postleitzahl dreistellig nokeda_plz3 Dreistellige Postleitzahl zur anonymen Datennutzung Postleitzahl Postleitzahl dreistellig Postal code three digits

Automatisch berechnet aus Postleitzahl durch Angabe nur der ersten drei Stellen

Alter in Jahren TraumaRegister-S-Alter Alter des Patienten bei Aufnahme in Jahren Aufnahmedatum Geburtsdatum Automatische Berechnung durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahren
keine Benutzereingabe Alter in Monaten Abgeleitetes Alter in Monaten bis 2 Jahre Alter in Tagen

Abgeleitetes Alter in Tagen bis 120 Tage

Alter in NoKeda-Kategorien nokeda_age21

Alter in Jahren, kategorisiert

Datenelement nicht für Nutzung im EDIS primär gedacht, sondern als Ableitung für Sekundärdatennutzer.

Automatische Berechnung als vollendetes Lebensjahr durch Aufnahmedatum - Geburtsdatum = Alter in Jahren

primär berechnete Werte >150 als fehlend behandeln.

0 0 Jahre 1 1 Jahr 2 2 Jahre 3 3 Jahre 4 4 Jahre 5-9 5-9 Jahre 10-14 10-14 Jahre 15-19 15-19 Jahre 20-24 20-24 Jahre 25-29 25-29 Jahre 30-34 30-34 Jahre 35-39 35-39 Jahre 40-44 40-44 Jahre 45-49 45-49 Jahre 50-54 50-54 Jahre 55-59 55-59 Jahre 60-64 60-64 Jahre 65-69 65-69 Jahre 70-74 70-74 Jahre 75-79 75-79 Jahre >=80 80+ Jahre "2", "5-9", "10-14", "80+", …

Alter in Kategorien (NoKeDa)

c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org 0 Jahre 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5-9 Jahre 10-14 Jahre 15-19 Jahre 20-24 Jahre 25-29 Jahre 30-34 Jahre 35-39 Jahre 40-44 Jahre 45-49 Jahre 50-54 Jahre 55-59 Jahre 60-64 Jahre 65-69 Jahre 70-74 Jahre 75-79 Jahre 80+ Jahre Geburtsjahr b2hir-geburtsjahr Geburtsjahr des Patienten B2HIR Geburtsdatum Geschlecht ohne divers Reanimationsregister-GESCHL B2HIR-Geschlecht Geschlecht ohne divers B2HIR Geschlecht Möglichst automatisches Mapping
männlich = männlich
weiblich = weiblich
unbestimmt = leer weiblich männlich Patientenalter am Unfalltag TraumaRegister-S-Alter Alter des Patienten am Unfalltag TraumaRegister Ereigniseintritt Geburtsdatum Automatische Berechnung aus Ereigniseintritt - Geburtsdatum bei Traumapatienten Patientenalter am Notfalltag Reanimationsregister-DATUM Alter des Patienten in Jahren am Tag der Reanimation/Notfall Reanimationsregister Geburtsdatum Datum Beginn Reanimation Möglichst automatische Berechnung aus Datum Beginn Reanimation - Geburtsdatum Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister - Patient NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Hauptkostenträger Kostenträger, der fallbezogen die Kosten übernimmt = Hauptkostenträger Kostenträger Kostenträger Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt Versicherungsgesellschaft Name Name der Versicherungsgesellschaft Name Wirzahlnalls Identifikation Identifikation der Versicherungsgesellschaft zum Beispiel Nummer + Typ Nummer EHIC Feld 7 'Identification number of the institution' Identifikation Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis Versicherungsverhältnis Identifikation Identifikation des Versicherungsverhältnisses, Versichertennummer Identifikation Gültigkeit Gültigkeit des Versicherungsverhältnisses, Versichertenstatus Gültigkeit Gültigkeit von Gültigkeit von Gültigkeit von Gültigkeit bis Gültigkeit bis Gültigkeit bis Status Status des Versicherungsverhältnisses, Versichertenstatus Status KV-Fall Wurde der Fall über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet? Befüllung optimalerweise automatisch aus Abrechnungssystem Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Präklinik

Dokumentation der präklinischen Phase

Einsatzzeiten Einsatzzeiten der Rettungsmedizin Einsatzzeiten Notruf Reanimationsregister Zeitpunkt Notruf Wann wurde der Notruf abgesetzt Reanimationsregister

Nach Möglichkeit erfolgt die Dokumentation direkt durch Datenübergabe bei der Alarmierung durch die Leitstelle.
Wenn in diesem Protokoll eine Reanimation dokumentiert wird sollte eine elektronische Dokumentation aktiv zur Eingabe dieses Dokumentationsfeldes auffordern.

Alarm ZeitAlarm - Zeitpunkt der Alarmvergabe durch die Rettungsleitstelle TraumaRegister-A-Alarmierung B2HIR-Alarmzeit Zeitpunkt der Alarmierung des Einsatzmittels. Hier gilt die Zeit des Leitstellensystems
B2HIR Alarm Patientenkontakt ZeitAnkunftPatientPatientenkontakt B2HIR
Patientenkontakt Zum Krankenhaus / Zielort ZeitTransportbeginn - Status 7 TraumaRegister-A-Abfahrt Unfallstelle HBOT-Register Zum Krankenhaus / Zielort Ankunft Krankenhaus / Zielort ZeitEintreffenTransportziel - Status 8 B2HIR
Ankunft Krankenhaus / Zielort Ankunft 1. Rettungsmittel Unfallstelle TraumaRegister-PK-Notarzt-Einsatz - Ankunft am Unfallort Ankunft 1. Rettungsmittel Unfallstelle

Am Einsatzort Schockraumanmeldung Schockraumanmeldung Schockraumanmeldung Art der Schockraumanmeldung

Traumatologische Schockraumanmeldung

Traumatologische Schockraumanmeldung Nicht-traumatologische Schockraumanmeldung Keine Schockraumanmeldung Zeitpunkt der Meldung

Zeitstempel der Anmeldung

Zeitpunkt der Anmeldung Details zur Schockraumanmeldung

Details zur Schockraumanmeldung, nur ausfüllen beim Vorliegen einer Anmeldung

Begründung Schockraumanmeldung

Traumatologische Schockraumanmeldung liegt vor Nicht-traumatologische Schockraumanmeldung Providerentscheidung?

Providerentscheidung

Providerentscheidung Providerentscheidung Text

Providerentscheidung Text

Providerentscheidung Text Vitalfunktionsstörung

Vitalfunktionsstörung

A/B-Problem

A/B-Problem, Atemstörung (SpO2 <90%), AF < 10 oder > 29

C-Problem

D-Problem

E-Problem

Verletzung

Verletzung Instabiler Thorax

Instabiler Thorax

Mechanisch instabile Beckenverletzung

Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals-Region

Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße

Sensomotrisches Defizit nach Wirbelsäulenverletzung

prähospitale invasive Intervention

Frakturen von zwei oder mehr proximalen großen Röhrenknochen

Frakturen von mehr als 2 proximalen großen Röhrenknochen

Frakturen von mehr als 2 proximalen großen Röhrenknochen Verbrennungen > 20 % und Grad >= 2b

Verbrennungen > 20 % und Grad >= 2b

Unfallhergang

Unfallhergang (Ab-)Sturz aus über 3 Meter Höhe

(Ab-)Sturz aus über 3 Meter Höhe

Verkehrsunfall mit Ejektion

Verkehrsunfall mit Fraktur langer Röhrenknochen

Prähospitale Versorgung Übernahme von prähospitalen Informationen Prähospitale Versorgung Administrative Aufnahmeinformationen Administrative Aufnahmeinformationen Einrichtung Informationen zur versorgenden Einrichtung. BSNR Betriebsstättennnummer Institutionskennzeichen nokeda_ed IK-Nummer Name Einrichtung Name der Einrichtung, in der der Patient versorgt wird. Typ der Einrichtung Welcher Bestandteil eines INZ bzw. welche Einrichtung dokumentiert. Integriertes Notfallzentrum INZ Notaufnahme INA ZNA Anlaufpraxis Portalpraxis Sonstige Standortnummer Verknüpfung mit der Standortnummer des InEK-Standortverzeichnis https://krankenhausstandorte.de/
Aufnahmezeitpunkt B2HIR-Klinikankunft Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden
KIS Aufnahmezeitpunkt Dieser Zeitpunkt kann je nach Prozess in der Notaufnahme vor oder nach der Ersteinschätzung oder dem Arztkontakt erfolgen und stellt damit nicht automatisch den minimalen Zeitstempel einer Episode dar.

In Notaufnahmen gibt es folgende bekannte Prozesse:
1. Aufnahme -> Ersteinschätzung -> Arztkontakt
2. Ersteinschätzung -> Aufnahme -> Arztkontakt
3. Ersteinschätzung -> Arztkontakt -> Aufnahme
4. Arztkontakt -> Aufnahme -> Ersteinschätzung
5. Arztkontakt -> Ersteinschätzung -> Aufnahme Fallnummer Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.
Fallnummer Episodennummer Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.
Episodennummer Zuverlegung aus Einrichtung Aus welcher Einrichtung kam der Patient Rettungsdienstprotokoll, Anamnese Medizinische Implikation bei oder für Isolation. Pflegeeinrichtung/-heim Hospiz Rehabilitationseinrichtung/-klinik Krankenhaus (keine Reha-Einrichtung) Sonstige Zuweisung zur Notaufnahme Zuweisung Zuweisung Zuweisung zur Notaufnahme Zuweisung nokeda_referral Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden? zu 3 = KV-Notfallpraxis am Krankenhaus (Item wird 2014 neu aufgenommen, um in Zukunft die Versorgung durch KV-notfallpraxen auswerten zu können)
zu 4 = KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses (Item wird neu aufgenommen, um in Zukunft die Versorgung duch KV-Notfallpraxen auswerten zu können)
zu 8 = Andere (Item wird neu aufgenommen zur Kontrolle der Datenqualität) Zuweisung Zuweisung ohne Der Patient ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden Vertragsarzt/Praxis Damit sind alle niedergelassenen Ärzte gemeint, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht die ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenziert KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung Andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Vertragsarzt/Praxis KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung ohne Andere Transport Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens Aufnahme Transport Transportmittel nokeda_transport

Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens wird der Patient in die Notaufnahme transportiert

Versorgungsforschung, Schlaganfallregister Bodentransportmittel Alle bodengebundenen Transportmittel des Gesundheitswesen (KTW, RTW, ITW, NAW)
Lufttransportmittel Alle luftgebundenen Transportmittel des Gesundheitswesen (RTH, ITH) Ohne z. B. selbst gelaufen/gefahren, Taxi etc.
c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Lufttransportmittel Bodentransportmittel None (qualifier value) Other (qualifier value) Medizinische Begleitung Mit welcher medizinischen Begleitung war das Transportmittel des Gesundheitswesen besetzt Schlaganfallregister, Versorgungsforschung, Einschätzung des Therapieerfolgs, Risikoabwägung Information kann nur erhoben werden, wenn ein Transportmittel des Gesundheitswesen eingesetzt wurde. Ansonsten nicht dokumentierbar. ärztlich begleitet nicht-ärztlich begleitet

Patientenbegleitung

Transport	Medizinische Begleitung	TraumaRegister-S-Transport
Bodentransportmittel	ärztlich begleitet	bodengebunden mit NA
Bodentransportmittel	nicht-ärztlich begleitet	bodengebunden ohne NA
Lufttransportmittel		RTH
Ohne		privat/selbst

bodengebunden mit NA bodengebunden ohne NA RTH privat/selbst Wiedervorstellung Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen nokeda_revisit Hat sich der Patient ungeplant zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) innerhalb von 28 Tagen wieder vorgestellt? NoKeda Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund Zeitabstand seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (Leitsymptom) in Stunden oder Tagen Automatische Ableitung aus KIS/EDIS Abgeleitete Daten zur Weitergabe TraumaRegister-S-Zuverlegt Wurde der Patient aus einem anderen Krankenhaus zuverlegt? Zuverlegung aus Einrichtung Automatische Ableitung aus "Zuverlegung aus Einrichtung" wenn Zuverlegung aus Einrichtung = Krankenhaus, dann Zuverlegung, ansonsten Primärer Patient Primärer Patient 0 Zuverlegung 1 Erstversorgung B2HIR Kategorien B2HIR-Erstversorgung Von wem wurde der Patient prähospital zuerst versorgt B2HIR Notärztliche Behandlung am Einsatzort Zuweisung Möglichst automatisches Mapping von Zuweisung nach:

ohne	selbst
Vertragsarzt/Praxis	Hausarzt
KV-Notfallpraxis am Krankenhaus	KV-Dienst
KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses	KV-Dienst
Rettungsdienst	RTW
Notarzt	NEF
Klinik/Verlegung	wird auf Zuverlegung B2HIR Kategorien gemappt
Andere

Möglichst automatisches Mapping von Notärztliche Behandlung am Einsatzort = JA DANN NEF NEF RTW Hausarzt KV-Dienst selbst Zuverlegung B2HIR Kategorien Wurde der Patient von einer anderen Klinik zuverlegt B2HIR Zuweisung Möglichst automatisches Mapping nach:
Klinik/Verlegung = JA
ansonsten NEIN
ohne Der Patient ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden Vertragsarzt/Praxis Damit sind alle niedergelassenen Ärzte gemeint, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht die ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenziert KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung Andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Vertragsarzt/Praxis KV-Notfallpraxis am Krankenhaus KV-Notdienst ausserhalb des Krankenhauses Rettungsdienst Notarzt Klinik/Verlegung ohne Andere Datum Aufnahme Reanimationsregister-DATKHAUF nokeda_date Reanimationsregister Aufnahmezeitpunkt Automatische Ableitung von Aufnahmedatum Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Ersteinschätzung Ersteinschätzung Wenn keine Ersteinschätzung vorhanden und die Zeit zwischen administrativer Aufnahme und erstem Arztkonakt bis zu 10 min beträgt, dann ist von einem direkten Arztkontakt auszugehen. Ersteinschätzung Ersteinschätzung Die Ersteinschätzung kann mehrfach durchgeführt werden. Direkter Arztkontakt

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?

Direkter Arztkontakt Parameter der Ersteinschätzung Parameter der Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System - Manchester Triage Score oder ESI options: 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau Ersteinschätzung Ergebnis der Ersteinschätzung rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau Zeitpunkt der Ersteinschätzung Zeitpunkt der Ersteinschätzung gemäß MTS oder ESI Zeitpunkt der Ersteinschätzung verwendetes Ersteinschätzungssystem nokeda_triage_codingsystem Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme verwendetes Ersteinschätzungssystem Automatische Befüllung aus EDIS, keine Benutzereingabe MTS ESI SmED sonstige keines c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. MTS ESI SmED sonstige keines Version Ersteinschätzungssystem Welche Version hat das verwendete Ersteinschätzungssystem? Kann in Konfiguration des EDIS festgelegt werden und muss nicht vom Anwender abgefragt werden. Manchester Triage System MTS Manchester Triage System MTS-Präsentationsdiagramm nokeda_mts_presentation Dokumentation des verwendeten Präsentationsdiagrammes. Forensik.
Medizinische Dokumentation der Notfallpflege.
Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemnot bei Erwachsenen Atemnot bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerzen Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritiertes (auffälliges) Kind Körperstammverletzung Kollabierter Erwachsener Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexuell erworbene Infektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme Generelle Indikatoren c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und lokale Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemproblem bei Erwachsenen Atemproblem bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerz Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritables (erregbares/reizbares) Kind Körperstammverletzung Kollaps Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexualinfektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Unwohlsein bei Neugeborenen Unwohlsein bei Säuglingen Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme Generelle Indikatoren MTS-Indikator Verwendeter Indikator nokeda_mts_indicator Optional. Pflichtangabe bei der Verwendung von MTS. Angegeben wird der Triage-Gruppe bestimmende Indikator. Medizinische Dokumentation.
Evaluierung der Ersteinschätzung. MTS-Indikator MTS-Indikatoren ROT A-Problem Gefährdeter Atemweg B-Problem Unzureichende Atmung C-Problem Schock Lebensbedrohliche Blutung Akute Augenverletzung mit Chemikalien Anhaltender Krampfanfall Hypoglykämie Nabelschnurvorfall Nicht ansprechbares Kind Sichtbare Körperteile des Föten Speichelfluss Stridor c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org red MTS-Indikatoren ORANGE MTS-Indikatoren ORANGE Abruptes Einsetzen Akute Atemnot? Sehr niedrige SpO2 Akuter frisch- oder altblutiger Stuhlgang Akuter vollständiger Visusverlust Akutes Einsetzen nach einer Verletzung Akutes neurologisches Defizit Auffällige Allergie-Anamnese Auffällige Anamnese mit GI-Blutungen Auffällige respiratorische Anamnese Auffälliger Verletzungsmechanismus Besonderes Infektionsrisiko Erbrechen von Blut Erhöhte Atemarbeit Erschöpfungszustand Gefährdete Durchblutung Gesichtsödem Hervortreten von Organen Kann nicht in ganzen Sätzen sprechen Kardialer Schmerz Keine Reaktion auf die Eltern Kritischer Hautzustand Meningismuszeichen Nicht verblassender Ausschlag Penetrationstrauma des Auges Priapismus Purpura Reagiert nur auf Stimme oder Schmerz Schlaffes Kind Sehr heiß Sehr niedriger Peakflow Starker vaginaler Blutverlust Stärkster Schmerz Subcutane Gasansammlung Unnormaler Puls Unstillbare große Blutung Unterkühlt Vaginaler Blutverlust in der zweiten Schwangerschaftshälfte Veränderter Bewusstseinszustand Zungenödem c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org orange MTS-Indikatoren GELB Anhaltendes Erbrechen Abdominalschmerz Anzeichen der Dehydratation Auffällige hämatologische Anamnese Auffällige kardiale Anamnese Bekannte Immunsuppression Bericht über akutes Erbrechen von Blut Bericht über Bewustlosigkeit Bericht über jüngeren Auslandsaufenthalt Blutauflagerungen im Stuhl Blutungsneigung Dysurie Empfindliche Kopfhaut Frisches neurologisches Defizit Grobe Fehlstellung Großflächige Absonderung oder Bläschenbildungen Harnverhalt Heiß Hervortreten von Organen Hodenschmerz Hoher Blutdruck Jünger reduzierte Sehschärfe Keine Urinausscheidung Kolikartige Schmerzen Makrohämaturie Mäßiger Schmerz Niedrige O2-Sättigung Niedriger Peakflow Offene Fraktur Pleuraschmerz Rasches Einsetzen Schmerzen bei Bewegung im Gelenk Schwangerschaft möglich Teerstuhl Überwärmtes Gelenk Überwärmtes Neugeborenes Unpassende Vorgeschichte Unstillbare kleine Blutung Vaginaltrauma Schmerzausstrahlung in die Schulter c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org yellow MTS-Indikatoren GRÜN Ausfluss Doppelbilder Dysurie Erbrechen Fehlstellung Fremdkörpergefühl Gerötetes Auge Gesichtsschwellung Jüngerer Hörverlusst Jüngerer leichter Schmerz Jüngeres Problem Lokale Infektion Lokale Inflammation Pfeifen, Keuchen Schwellung Schwindel Thoraxinfektion Thoraxverletzung Überwärmt Untypisches Verhalten c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org green ESI-Triage nokeda_esi sofortige lebensrettende Maßnahme notwendig Rot Hochrisikosituation Orange Verwirrt Orange lethargisch Orange desorientiert Orange Starke Schmerzen Orange Starkes Unwohlsein Orange großes kindliches Leid Orange mehr als eine Ressource benötigt Vitalzeichen in der Gefahrenzone Orange Vitalzeichen nicht in der Gefahrenzone Gelb eine Ressource benötigt Grün keine Ressourcen benötigt Blau sMED Hier kann die Dokumentation der sMED-Datenelemente zur strukturieren Weitergabe erfolgen bzw. als Teil der Patientenakte. Alternativ, können die Daten von der sMED-Software strukturiert übernommen werden, entsprechende Schnittstelle vorausgesetzt.

Platzhalter für definiterte Version wenn verfügbar. Practitioner Benutzer-Identifikation Vorname Nachname E-Mail Patient Geburtsdatum Geburtsdatum des Patienten
Geschlecht Weiblich Männlich Assessment-Sprache 2-Buchstaben-Codes nach ISO 639-1
Symptom ICPC-2 Empfehlung von SmED Behandlungszeitpunkt Notfall Sofort Heute Heute Behandlungsort Empfehlung, wo der Patient versorgt werden soll. Rettungsdienst Notaufnahme Hausarzt Hausarzt Hinweise zur Selbstbehandlung Abgeleitete Datenelemente zur Weitergabe Letzte Ersteinschätzung nokeda_triage_value aus dem in der ZNA verwendeten System zur Ersteinschätzung; bei Änderung der Angaben im Primärsystem oder Re-Triagierung nur letzte Eintragung/Änderung. - Manchester Triage Score oder ESI options: 1 = rot 2 = orange 3 = gelb 4 = grün 5 = blau Ergebnis der Ersteinschätzung Automatische Übernahme von letztem dokumentiertem Wert aus EDIS, keine Befüllung durch Anwender rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org rot orange gelb grün blau Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister - Ersteinschätzung NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Notfallanamnese Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient

Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
Patient Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.
Beschwerden bei Vorstellung Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung. Patient Konsens der (anwensenden) Sektionsmitglieder: Es soll ein Freitext-Feld geben, damit exakte Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben werden können. Zusätzlich soll ein Feld mit einem kodierten Wert (nach CEDIS) einfügt werden, um ein auswertbares Feld zu bekommen. Dieses soll auch in ein Register übermittelt werden, wobei hierbei auch die Information "nicht erhoben" oder "nicht ausgefüllt" bzw. "sonstige" zugelassen wird. Beschwerden bei Vorstellung (Freitext) Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) nokeda_cedis Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme nach dem Katalog CEDIS vorbringt.
Version CEDIS-PCL Version 5.1 Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) Kardiovaskulär 001-050 Herzstillstand (nicht traumatisch) 001 Herzstillstand (traumatisch) 002 Brustschmerz (kardial) 003 Brustschmerz (nicht kardial) 004 Palpitationen/unregelmäßiger Herzschlag 005 Hypertonie 006 Allgemeine Schwäche 007 Synkope/Präsynkope 008 Ödem, generalisiert 009 Beinschwellung/Ödem 010 Kühle, pulslose Extremität 011 Eine Extremität gerötet, überwärmt 012 HNO (Ohren) 051-100 Ohrenschmerzen 051 Fremdkörper im Ohr 052 Hörverlust 053 Tinnitus 054 Ausfluss aus dem Ohr 055 Ohrverletzung 056 HNO (Mund, Rachen, Hals) 101-150 Zahn-/Zahnfleischprobleme 101 Trauma Gesicht 102 Halsschmerzen (wunder Rachen) 103 Halsschwellung/-schmerzen 104 Trauma Hals 105 Schluckbeschwerden/Dysphagie 106 Schmerzen im Gesicht (nicht traumatisch, nicht dental) 107 HNO (Nase) 151-200 Nasenbluten 151 Verstopfte Nase/Heuschnupfen 152 Fremdkörper in der Nase 153 Beschwerden eines Infektes der oberen Luftwege 154 Trauma Nase 155 Umweltbedingt 201-250 Erfrierung/Kälteverletzung 201 Schädliche Inhalation 202 Stromunfall 203 Exposition gegenüber Chemikalien 204 Unterkühlung 205 Ertrinkungsunfall 206 Hitzebedingte Beschwerden 207 Gastrointestinal 251-300 Bauchschmerzen 251 Appetitlosigkeit 252 Verstopfung 253 Durchfall 254 Fremdkörper im Rektum 255 Leistenschmerzen/-schwellung 256 Übelkeit und/oder Erbrechen 257 Rektale/perineale Schmerzen 258 Bluterbrechen 259 Peranaler Blutabgang/Teerstuhl 260 Ikterus 261 Schluckauf 262 Abdominelle Raumforderung/gespanntes Abdomen 263 Trauma anal/rektal 264 Fremdkörper oral/ösophageal 265 Trinkstörung des Neugeborenen 266 Neugeborenenikterus 267 Urogenital 301-350 Flankenschmerz 301 Hämaturie 302 Genitaler Ausfluss/Läsion 303 Penisschwellung 304 Skrotale Schmerzen und/oder Schwellung 305 Harnverhalt 306 Beschwerden eines Harnwegsinfektes 307 Oligurie 308 Polyurie 309 Trauma genital 310 Psychische Verfassung 351-400 Depression/Suizidalität/absichtliche Selbstschädigung 351 Angst/situationsbezogene Krise 352 Halluzinationen/Wahnvorstellungen 353 Schlafstörung 354 Gewalttätiges Verhalten/Fremdgefährdung 355 Soziales Problem 356 Sonderbares Verhalten 358 Sorge um das Wohlergehen des Patienten 359 Kindliche Verhaltensauffälligkeit 360 Neurologisch 401-450 Veränderter Bewußtseinszustand 401 Verwirrtheit 402 Schwindel 403 Kopfschmerz 404 Krampfanfall 405 Gangstörung/Ataxie 406 Kopfverletzung 407 Zittern 408 Schwäche in den Extremitäten/Symptome eines Schlaganfalls 409 Sensibilitätsstörung/Parästhesie 410 Schlaffes Kind 411 Geburtshilfe/Gynäkologie 451-500 Menstruationsbeschwerden 451 Fremdkörper in der Vagina 452 Vaginaler Ausfluss 453 Sexueller Übergriff 454 Vaginale Blutung 455 Schamlippenschwellung 456 Schwangerschaftsprobleme ≤ 20. SSW 457 Schwangerschaftsprobleme > 20. SSW 458 Vaginale Schmerzen/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 460 Postpartale Beschwerden 461 Augenheilkunde 501-550 Exposition des Auges gegenüber Chemikalien 502 Fremdkörper im Auge 503 Sehstörung 504 Augenschmerzen 505 Rotes Auge, Ausfluss aus dem Auge 506 Lichtscheu 507 Doppelbilder 508 Periorbitale Schwellung 509 Trauma Auge 510 Kontrolluntersuchung der Augen 511 Orthopädisch/Unfall-chirurgisch 551-600 Rückenschmerzen 551 Traumatische Rücken-/Wirbelsäulenverletzung 552 Amputation 553 Schmerzen obere Extremität 554 Schmerzen untere Extremität 555 Verletzung obere Extremität 556 Verletzung untere Extremität 557 Gelenkschwellung 558 Kindliche Gangstörung/Schmerzen beim Gehen 559 Gipskontrolle 560 Respiratorisch 651-700 Luftnot 651 Atemstillstand 652 Husten/Verschleimung 653 Hyperventilation 654 Bluthusten 655 Fremdkörper in den Atemwegen 656 Allergische Reaktion 657 Stridor 658 Giemen ohne weitere Beschwerden 659 Apnoeanfälle bei Säuglingen 660 Haut 701-750 Biss 701 Insektenstich 702 Abschürfung 703 Riss-/Quetsch-/Schnitt-/Stichwunde 704 Verbrennung 705 Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten 706 Juckreiz 707 Hautausschlag 708 Lokalisierte Schwellung/Rötung 709 Wundkontrolle 710 Sonstige Hautprobleme 711 Schwellung/Beule/Schwiele 712 Rötung/Spannungsgefühl in der Brust 713 Ausschluß eines Parasitenbefalls 714 Zyanose 715 Spontane Hauteinblutungen 716 Fremdkörper in der Haut 717 Entfernung von Klammern/Nähten 719 Substanzmissbrauch 751-800 Substanzmissbrauch/Intoxikation 751 Einnahme einer Überdosierung 752 Substanzentzug 753 Trauma 801-850 Polytrauma - penetrierend 801 Polytrauma - stumpf 802 Isoliertes Thoraxtrauma - penetrierend 803 Isoliertes Thoraxtrauma - stumpf 804 Isoliertes Abdominaltrauma - penetrierend 805 Isoliertes Abdominaltrauma - stumpf 806 Allgemeine und sonstige Beschwerden 851-900 Exposition gegenüber einer übertragbaren Krankheit 851 Fieber 852 Hyperglykämie 853 Hypoglykämie 854 Direkte Überweisung/Weiterleitung 855 Verbandswechsel 856 Bildgebung/Blutuntersuchung 859 Problem mit Medizinprodukt 860 Verschreibung/Bedarf an Medikamenten 861 Entfernung Ring 862 Auffällige Ergebnisse Labor/Bildgebung 863 Blässe/Anämie 864 Postoperative Komplikationen 865 Geringfügige unspezifische Beschwerden 866 Unstillbares Schreien 867 Angeborene Probleme bei Kindern 868 Neugeborenes 869 Wiedervorstellung zur Behandlung 871 Patient aufgenommen und vor Ersteinschätzung wieder gegangen 998 c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org Kardiovaskulär Herzstillstand (nicht traumatisch) Herzstillstand (traumatisch) Brustschmerz (kardial) Brustschmerz (nicht kardial) Palpitationen/unregelmäßiger Herzschlag Hypertonie Allgemeine Schwäche Synkope/Präsynkope Ödem, generalisiert Beinschwellung/Ödem Kühle, pulslose Extremität Eine Extremität gerötet, überwärmt HNO (Ohren) Ohrenschmerzen Fremdkörper im Ohr Hörverlust Tinnitus Ausfluss aus dem Ohr Ohrverletzung HNO (Mund, Rachen, Hals) Zahn-/Zahnfleischprobleme Trauma Gesicht Halsschmerzen (wunder Rachen) Halsschwellung/-schmerzen Trauma Hals Schluckbeschwerden/Dysphagie Schmerzen im Gesicht (nicht traumatisch, nicht dental) HNO (Nase) Nasenbluten Verstopfte Nase/Heuschnupfen Fremdkörper in der Nase Beschwerden eines Infektes der oberen Luftwege Trauma Nase Umweltbedingt Erfrierung/Kälteverletzung Schädliche Inhalation Stromunfall Exposition gegenüber Chemikalien Unterkühlung Beinahe-Ertrinken Gastrointestinal Bauchschmerzen Appetitlosigkeit Verstopfung Durchfall Fremdkörper im Rektum Leistenschmerzen/-schwellung Übelkeit und/oder Erbrechen Rektale/perineale Schmerzen Bluterbrechen Peranaler Blutabgang/Teerstuhl Ikterus Schluckauf Abdominelle Raumforderung/gespanntes Abdomen Trauma anal/rektal Fremdkörper oral/ösophageal Trinkstörung des Neugeborenen Neugeborenenikterus Urogenital Flankenschmerz Hämaturie Genitaler Ausfluss/Läsion Penisschwellung Skrotale Schmerzen und/oder Schwellung Harnverhalt Beschwerden eines Harnwegsinfektes Oligurie Polyurie Trauma genital Psychische Verfassung Depression/Suizidalität/absichtliche Selbstschädigung Angst/situationsbezogene Krise Halluzinationen/Wahnvorstellungen Schlafstörung Gewalttätiges Verhalten/Fremdgefährdung Soziales Problem Sonderbares Verhalten Sorge um das Wohlergehen des Patienten Kindliche Verhaltensauffälligkeit Neurologisch Veränderter Bewußtseinszustand Verwirrtheit Schwindel Kopfschmerz Krampfanfall Gangstörung/Ataxie Kopfverletzung Zittern Schwäche in den Extremitäten/Symptome eines Schlaganfalls oder TIA Sensibilitätsstörung/Parästhesie Schlaffes Kind Geburtshilfe/Gynäkologie Menstruationsbeschwerden Fremdkörper in der Vagina Vaginaler Ausfluss Sexueller Übergriff Vaginale Blutung Schamlippenschwellung Schwangerschaftsprobleme ≤ 20. SSW Schwangerschaftsprobleme > 20. SSW Vaginale Schmerzen/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Augenheilkunde Exposition des Auges gegenüber Chemikalien Fremdkörper im Auge Sehstörung Augenschmerzen Rote Augen, Ausfluss aus dem Auge Lichtscheu Doppelbilder Periorbitale Schwellung Trauma Auge Kontrolluntersuchung der Augen Orthopädisch/Unfall-chirurgisch Rückenschmerzen Traumatische Rücken-/Wirbelsäulenverletzung Amputation Schmerzen obere Extremität Schmerzen untere Extremität Verletzung obere Extremität Verletzung untere Extremität Gelenkschwellung Kindliche Gangstörung/Schmerzen beim Gehen Respiratorisch Luftnot Atemstillstand Husten/Verschleimung Hyperventilation Bluthusten Fremdkörper in den Atemwegen Allergische Reaktion Stridor Giemen ohne weitere Beschwerden Apnoeanfälle bei Säuglingen Grippeähnliche Erkrankung Haut Biss Insektenstich Abschürfung Riss-/Quetsch-/Schnitt-/Stichwunde Verbrennung Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten Juckreiz Hautausschlag Lokalisierte Schwellung/Rötung Wundkontrolle Sonstige Hautprobleme Schwellung/Beule/Schwiele Rötung/Spannungsgefühl in der Brust Ausschluß eines Parasitenbefalls Zyanose Spontane Hauteinblutungen Fremdkörper in der Haut Nagelprobleme Substanzmissbrauch Substanzmissbrauch/Intoxikation Einnahme einer Überdosierung Substanzentzug Trauma Schweres Trauma - penetrierend Schweres Trauma - stumpf Isoliertes Thoraxtrauma - penetrierend Isoliertes Thoraxtrauma - stumpf Isoliertes Abdominaltrauma - penetrierend Isoliertes Abdominaltrauma - stumpf Allgemeine und sonstige Beschwerden Exposition gegenüber einer übertragbaren Krankheit Fieber Hyperglykämie Hypoglykämie Direkte Überweisung/Weiterleitung Verbandswechsel Entfernung von Klammern/Nähten Gipskontrolle Bildgebung/Blutuntersuchung Problem mit Medizinprodukt Verschreibung/Bedarf an Medikamenten Entfernung Ring Auffällige Ergebnisse Labor/Bildgebung Blässe/Anämie Postoperative Komplikationen Geringfügige unspezifische Beschwerden Unstillbares Schreien Angeborene Probleme bei Kindern Neugeborenes Intravenöse Therapie Patient aufgenommen und vor Ersteinschätzung wieder gegangen Sonstiges Unbekannt Ereigniseintritt Traumaregister-S-Unfallzeitpunkt Beschwerdebeginn B2HIR-Infarktbeginn Genauer Zeitpunkt des Ereigniseintritts bzw. Symptombeginns bei Schlaganfall, Herzinfarkt, Unfall, Reanimation, etc. (minimal Angabe des Datums und der Uhrzeit) – oder – auf der Basis der Angabe einer Symptomdauer ausgerechnetes Datum (minimal Angabe des Datums)
Traumaregister, Schlaganfallregister, Medizinische Dokumentation, DGUV-Verfahren, B2HIR, ADSR
Es sind Eingabemöglichkeit anzubieten: entweder Datum/(Zeit) oder Symptomdauer.
Entspricht Unfalldatum/-Zeit (141) des DGUV-Verfahren
Beschwerdedynamik Sind die Beschwerden bei Aufnahme in dem gleichen Maße ausgeprägt, wie bei Ihrer Erstmanifestation? unverändert progredient zunehmend regredient rückläufig remittiert vollständig zurückgebildet fluktuierend stärker/schwächer werdend ohne sich vollständig zurückzubilden intermittierend immer wieder auftretend, dazwischen vollständig zurückgebildet sonstige

Beschwerdedynamik

c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. unverändert progredient regredient remittiert fluktuierend intermittierend Ende der Symptomatik Sollten sich die Beschwerden vor Aufnahme in der Notaufnahme vollständig zurückgebildet haben, dann ist der Zeitpunkt der Rückbildung der Symptome hier zu dokumentieren ADSR Erheber Berufsgruppe, welche die "Beschwerden bei Vorstellung" erhebt

ToDo: Klassifikation aus DGINA-Strukturdatensatz übernimmt
ToDo: Übernahme in das NotaufnahmeRegister
Erheber Diese Information wird üblicherweise im Hintergrund durch das IT-System durch z.B. den Benutzerlogin erhoben
Administratives Personal Diese Gruppe umfasst medizinisch nicht ausgebildetes Person
nicht-ärztliches medizinisches Personal Diese Gruppe umfasst Pflegekräft, Notfallsanitäter
Arzt Andere Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme Qualitätsmanagement Ersteinschätzung, B2HIR Zeitpunkt erster Arztkontakt Notfallanamnese des Patienten Notfallanamnese des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Notfallanamnese des Patienten Medikamentenanamnese Welche Medikamente nimmt der Patient aktuell ein?

Die Medikamentenanamnese findet bei der Erstuntersuchung durch den Arzt statt. Hierbei werden alle Medikamente recherchiert, die der Patient in der Regel einnimmt. Somit werden alle Medikamente erfragt, die er verordnet bekommen oder als OTC Präparate bezogen hat und derzeit regelmäßig oder bei Bedarf eingenommen werden. Zusätzlich werden bei Verdacht auf eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) oder einen Medikationsfehler (MF) auch die Medikamente erfasst, deren Einnahme ursächlich hierfür sein könnten, deren Einnahmezeitpunkt aber schon länger zurück liegt (z.B. Amiodaron einmalig vor 14 Tagen eingenommen, seitdem Schilddrüsenüberfunktion, da HWZ von Amiodaron 56 Tage; oder Steroide wurden über Jahre bis vor einem Jahr eingenommen - aktuell zwar nicht mehr, aber Befund Deckplatteneinbruch bei Osteoporose; oder Aufnahme wegen Lungenfibrose, vor mehr als 10 Jahren Nitrofurantoin eingenommen, oder Chemotherapie bis vor 2 Wochen – aktuell Stomatitis, etc.).
Hier erfolgt idealerweise die Übernahme vom Bundesmedikationsplan.
Idealerweise enthält die Medikamentenanamnese also alle Medikamente, die zum Zeitpunkt der Aufnahme eine klinische Wirkung oder ein Interaktionspotential besitzen. Letzter Einnahmezeitpunkt weniger als 4 HWZ des Medikaments oder möglicher Kausalzusammenhang mit UAW/MF.

Beispielhafte Medikamentenanamnese:
1.    Metoprolol 95mg po. 1-0-1
2.    Delix 5mg po. 1-0-0
3.    Torem 10mg po. 1-0-0
4.    Actrapid s.c. 12IE-8IE-10IE
5.    Protaphane s.c. 22:00 12IE
6.    ASS 100mg po 08:00-0-0
7.    Allopurinol 300mg po. 1-0-0
8.    Simvahexal 40mg 0-0-1

Medikamentenanamnese Medikamentenanamnese Freitext nicht-strukturierte Medikamentenanmnese als Freitext Medikamentenanamnese Medikation Medikation Medikation Abgeleitete Medikamentendaten zur Weitergabe Einnahme gerinnungsaktive Medikamente TraumaRegister-S-Antikoagulation Werden Gerinnungsaktive Medikamente eingenommen Abbildung als Ja/Nein/Unbekannt ja nein unbekannt ASS TraumaRegister-SD-ASS Einnahme von ASS zur Antikoagulation in der Anamnese TraumaRegister Optimalerweise abgeleitet aus Medikamentenanamnese/Medikament DOAK TraumaRegister-SD-DOAK Einnahme von DOAKs zur Antikoagulation in der Medikamentenanamense Abgeleitet aus Medikamentenanamnese/Medikament Heparin(oide) TraumaRegister-SD-Heparin(oide) Einnahme von Heparin(oide)n zur Antikoagulation in der Anamnese
Ableitung aus Medikamentenanamnese/Medikament andere Thrombozytenaggregationshemmer TraumaRegister-SD-andere Thrombozytenaggregationshemmer Einnahme anderer Thrombozytenaggregationshemmer als ASS zur Antikoagulation in der Anamnese Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Vitamin K-Antagonisten TraumaRegister-SD-Vitamin K-Antagonisten Einnahme von Vitamin K-Antagonisten zur Antikoagulation in der Anamnese Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Sonstige Antikoagulantien TraumaRegister-SR-Sonstige-Antikoagulantien Nimmt der Patient andere Antikoagulantien außer ASS, DOAK, Heparin(oide), andere Thrombozytenaggregationshemmer, Vitamin-K-Antagonisten? Ableitung von Medikamentenanamnese/Medikament Antikoagulation unbekannt TraumaRegister-SD-Antikoagulation unbekannt Einnahme von Medikamenten zur Antikoagulation unbekannt Wenn keine Medikamentenanamnese vorliegt, dann Ja Unfall-Anamnese Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese TraumaRegister Unfallmechanismus TraumaRegister-S-Verletzungsart TraumaRegister, Dokumentation zur Erhebung des TRISS in stumpf/penetrierend notwendig stumpf penetrierend c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. stumpf penetrierend Unfallursache nokeda_trauma_intention TraumaRegister-S-Ursache Ursache des Unfalles Unfall V. a. Gewaltverbrechen V. a. Suizid andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Accidental event (event) Undetermined manner of death, suicide suspected (event) V. a. Gewaltverbrechen andere Fahrzeug des Verunfallten Welches Fahrzeug hat die verunfallte Person gefahren kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad Pedelec E-Bike E-Scooter Straßenbahn Zug Flugzeug Schiff Anderes c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad E-Scooter Straßenbahn Zug Zug Flugzeug Schiff Anderes Fahrzeug des Unfallgegners Welches Fahrzeug ist der Unfallgegner gefahren kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad Pedelec E-Bike E-Scooter Straßenbahn Zug Flugzeug Schiff Anderes c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. kein Fahrzeug - als Fußgänger angefahren PKW LKW Bus Motorrad Traktor Fahrrad unterstütztes Fahrrad E-Scooter Straßenbahn Zug Zug Flugzeug Schiff Anderes Position des Verunfallte im/am Fahrzeug Welche Position im oder am Fahrzeug hatte der Verunfallte? Fahrer Beifahrer sonstiger Insasse außen am Fahrzeug beförderte Person Unfallkinetik Mehrfachauswahl möglich
Wenn Fahrzeug ... ausgewählt, dann muss Fahrzeug des Verunfallten mindestens auch ausgewählt sein Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Sturz mit Fallhöhe < 3 m Ebenerdiger Sturz Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Schlag Schuss Stich Explosion Verpuffung Verschüttung Lawine Andere Unfallkinetik c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Sturz mit Fallhöhe < 3 m Sturz mit Fallhöhe >= 3 m Ebenerdiger Sturz Schuss Stich Fahrzeug gegen (fest)stehendes Objekt Explosion Verpuffung Schlag Fahrzeug gegen sich bewegendes Objekt Verschüttung Lawine Andere Unfallart TraumaRegister nokeda_trauma_cause TraumaRegister-S-Unfallart Unfallart kategorisiert wie TraumaRegister. Entweder Dokumentation von Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten und automatisches Mapping auf Unfallart TraumaRegister, oder alleinige Dokumentation Unfallart TraumaRegister in der Notaufnahmedokumentation. Unfallkinetik Fahrzeug des Verunfallten Unfallart Entweder automatische Ableitung aus Unfallkinetik und Fahrzeug des Verunfallten nach folgender Mapping-Tabelle oder alleinige Verwendung

Verkehr - PKW-Insasse Verkehr - LKW-Insasse Verkehr - Bus-Insasse Verkehr – Motorradfahrer/-sozius Verkehr – Fahrrad Verkehr – unterstütztes Fahrrad Verkehr - E-Scooter E-Bike/Pedelec Verkehr - Fußgänger angefahren Verkehr - Sonstiger Verkehrsunfall Sturz - Sturz mit Fallhöhe >= 3m Sturz - Sturz mit Fallhöhe < 3m Sturz - ebenerdiger Sturz Sonstige - Schlagverletzung Gegenstand, Ast, ... Sonstige - Schussverletzung Sonstige - Stichverletzung Sonstige - Explosion/Verpuffung Thermomechanische Kombinationsverletzung Sonstige - Verschüttung Sonstige - andere Unfallarten c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Verkehr - PKW-Insasse Verkehr - LKW-Insasse Verkehr - Bus-Insasse Sonstige - andere Unfallarten Sonstige - Verschüttung Sonstige - Schlagverletzung Sonstige - Explosion/Verpuffung Sonstige - Stichverletzung Sonstige - Schussverletzung Verkehr - Sonstiger Verkehrsunfall Verkehr - Fußgänger angefahren Verkehr – unterstütztes Fahrrad Sturz - ebenerdiger Sturz Height range of fall - Greater than 3 meters Sturz - Sturz mit Fallhöhe < 3m Verkehr - E-Scooter Verkehr – Fahrrad Verkehr – Motorradfahrer/-sozius Quelle Inhalationstrauma/Inhalationsintoxikation Von welcher Quelle ging das Inhalationstrauma/Inhalationsintoxikation aus Brand Heizung Holzkohlegrill Shisha Verbrennungsmotor Industrieanlage Sonstige Arbeitsunfall Informationen im Rahmen des BG-Verfahrens Berufsgenossenschaftlicher / AUVA Fall Automatische Ableitung aus Hauptkostenträger, wenn Hauptkostenträger eine Berufsgenossenschaft ist Arbeitszeitbeginn Wann wurde die Arbeit bei einem BG-Fall aufgenommen? F1000
Auszufüllen, wenn BG-Fall. Z. B. Identifiziert durch Fallstatus 3./4. Stelle = 02 Unfallbetrieb F1000 Verhalten des Versicherten nach dem Unfall F1000 Art der ersten (nicht durchgangsärztl.) Versorgung F1000 Infekt-Anamnese Geruchs-/Geschmacksstörungen Liegen Geruchs- und/oder Geschmacksstörungen vor Fieber Anamnestisch Fieber? Allgemeine Abgeschlagenheit/Müdigkeit https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Husten Liegt Husten vor und ist dieser produktiv oder unproduktiv? https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile unproduktiver Husten produktiver Husten kein Husten Dyspnoe https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Rhinitis Liegt Schnupfen vor? Kopf- und Gliederschmerzen Liegen Kopf- und Gliederschmerzen vor? https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Passagere Diarrhoe https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Halsschmerzen https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile Kontakt mit bestätigtem Infektions-Fall Zeitpunkt letzter Kontakt mit bestätigtem Infektionsfall Wann war der letzte Kontakt mit einem bestätigten Infektionsfall? Art des bestätigten Infektions-Falls Unter welcher Infektionskrankheit litt der bestätigte Infektionsfall mit dem Kontakt bestand? Ebolavirus Lassa-Virus Hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber Yersinia Pestis SARS-Coronavirus SARS-CoV-2 MERS-Coronavirus Hautmilzbrand Sonstiger COVID-19 Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtungen oder Krankenhaus https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile Tätigkeit im Gesundheitswesen Arbeitet der Patient in einer Einrichtung des Gesundheitswesens? Pflege Arztpraxis Krankenhaus Keine Tätigkeit im Gesundheitswesen Reise-Anamnese Reise-Anamnese Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate nokeda_travel War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands RKI Surveillance Keine Auslandsreise in den letzten 12 Monaten Rückkehr von Auslandsreise in den letzten 21 Tagen Rückkehr von Auslandsreise vor mehr als 21 Tagen und innerhalb von 12 Monaten Rückkehrdatum von Auslandsreise Wann war das Rückkehrdatum von der letzten Auslandsreise?

RKI Surveillance

Nur Ausfüllen, wenn Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate ja bzw. wenn hier Datum eingefügt, dann Berechnung von Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate möglichst automatisch. Besuchte Länder nokeda_travelcountry

Besuchte Länder in den letzten 12 Monaten.

"Wählen Sie bitte das Land bzw. die Länder aus, die Sie/das Kind zuletzt in den vergangenen 12 Monaten besucht haben/hat!"

RKI Besuchte Länder

Kodierung gemäß ISO 3166-1 (ALPHA-2)
Mehrfachauswahl möglich

Stationärer Krankenhausaufenthalt im Ausland innerhalb der letzten 12 Monate War der Patient in den letzten 12 Monaten in einem ausländischen Krankenhaus in stationärer Behandlung? Medizinische Versorgung, Isolation von Patienten Aufenthalt in einem Risikogebiet Hat sich der Patient in einem Risikogebiet aufgehalten? Art des Risikogebietes Für welches Agens bestand ein Risiko in dem Gebiet? Ebolavirus Lassa-Virus Hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber Yersinia Pestis SARS-Coronavirus SARS-CoV-2 MERS-Coronavirus Hautmilzbrand Sonstiger Aufenthaltsdauer im Risikogebiet Wie lange hat sich der Patient im Risikogebiet aufgehalten Ende Aufenthaltsdauer im Risikogebiet Wann war der letzte Tag des Aufenthalts im Risikogebiet? Risikofaktoren Kardiovaskuläre Risikofaktoren Raucher B2HIR ja ehemals nein frühere Perkutane Coronarintervention Z. n. PCI Wurde bereits vor der aktuellen Episode eine Perkutane Coronarintervention durchgeführt B2HIR frühere Bypass-Operation Wurde eine koronare Bypass-Operation in der Vergangenheit durchgeführt B2HIR Abgeleitete Daten zur Weitergabe COVID-19 Risikofaktoren vorliegend Sind Risikofaktoren für Komplikationen einer COVID-19 Erkrankung vorliegend? Wenn Herzkreislauferkrankungen = NEIN & Erkrankungen der Leber = NEIN & Diabetes mellitus= NEIN & Krebserkrankungen = NEIN & Erkrankungen des Atmungssystems= NEIN & Immunsuppression= NEIN & Erkrankungen der Nieren = NEIN DANN NEIN, wenn mindestens eine JA dann JA

Diabetes mellitus ADSR-Kategorien ADSR-54 ADSR Diabetes mellitus Mapping nach
Ja = Ja
Neu = Ja
Nein = Nein Vorbestehende Diagnosen Liste von Diagnosen, die vor dem aktuellen Ereignis bereits gestellt und dokumentiert waren. Vorzugsweise Import vom Notfalldatensatz der eGK ICD10 ICD10-Kodes der vorbestehenden Diagnosen mit eventuell dazugehörigem Diagnosentext ADSR Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Diese Informationen sollten sich optimalerweise aus einer kodierten Liste von vorbestehenden Diagnosen automatisch befüllen lassen. Diabetes mellitus B2HIR, COVID-19 nein neu ja Arterieller Hypertonus B2HIR
Hypercholesterinämie B2HIR
Herzinsuffizienz Liegt eine chronische Herzinsuffizienz vor? B2HIR
Herzkreislauferkrankungen COVID-19 Erkrankungen des Atmungssystems https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Erkrankungen der Niere Liegt eine Nierenerkrankung vor? https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.html COVID-19 Niereninsuffizienz Besteht eine Niereninsuffizienz B2HIR Erkrankungen der Leber https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Krebserkrankungen https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.htm COVID-19 Immunsuppression https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html COVID-19 Vorhofflimmern ADSR-55 ADSR nein 0 ja, vorbekannt 1 ja, neu diagnostiziert 2 Früherer Schlaganfall ADSR-56 ADSR Früherer Herzinfarkt Hat der Patient bereits einen Herzinfarkt vor der aktuelle Episode erlitten B2HIR pAVK periphere arterielle Verschlußkrankheit Besteht eine periphere arterielle Verschlußkrankheit? B2HIR Vorerkrankungen Reanimationsregister Reanimationsregister-VORERK Vorerkrankungen des Patienten Reanimationsregister Möglichst automatische Befüllung aus kodierten Diagnosen des Patienten Herz Lunge Stoffwechsel Tumor / Leukämie / Knochenmarkstransplantation Nervensystem Immundefekt nicht bekannt Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? nokeda_substanceinfluence Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? F1000
RKI Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? Mehrfachauswahl möglich. Beschreibung der Anzeichen im Freitext. kein Verdacht unbekannte Substanz Alkohol Medikament Drogen (illegal) Mehrere Substanzen Andere Substanz Patient unter Substanz-Einfluss? c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org kein Verdacht unbekannte Substanz Alkohol Medikament Drogen (illegal) Mehrere Substanzen Andere Substanz Versorgungssituation im Alltag Informationen über die Versorgung im Alltag ADSR Versorgung allein Versorgung durch Angehörige Pflege durch Angehörige Essen auf Rädern Tagespflege Kurzzeitpflege Pflegedienst Pflegeheim betreutes Wohnen sonstiges Aktivitäten des täglichen Lebens Mobilität Zu welcher Mobilität ist der Patient in der Lage? selbständig Gehen mit Hilfe (Begleitperson, Gehwagen) Selbstständige Fortbewegung im Rollstuhl Nicht-Selbstständig im Rollstuhl Sitzen mit Unterstützung bettlägerig sonstiges Ankleiden Welche Unterstützung benötigt der Patient beim Ankleiden selbständig nur mit Hilfe völlig abhängig Kommunikation Einschränkungen der Kommunikation Sprechen Verstehen Lesen Schreiben Sprachbarriere Kann der Patient auf Deutsch ausreichend kommunizieren? Dolmetscher Welche Art Dolmetscher wurde zur Kommunikation verwendet. Präsenzdolmetscher Videodolmetscher Telefondolmetscher Sonstiger Dolmetscher Starke Schwerhörigkeit rechtes Ohr linkes Ohr beide Ohren keine Schwerhörigkeit Starke Sehschwäche rechtes Auge linkes Auge beide Augen Keine starke Sehschwäche Blindheit rechtes Auge linkes Auge beide Augen keine Blindheit Ernährung Nahrungsaufnahme selbständig mundgerechte Zubereitung überwiegend personelle Hilfe Anleitung Sondenernährung Perenterale Ernährung sonstige Ausscheidungen Stuhlkontinenz kontinent gelegentlich inkontinent inkontinent Harnkontinenz Pflegeüberleitbogen kontinent gelegentlich inkontinent inkontinent Stoma Pflegedokumentation Ileostoma Kolostoma Urostoma Nephrostoma Sonstiges Körperpflege Pflegedokumentation selbständig Anleitung geringe punktuelle Hilfe überwiegend Hilfe unselbständig Abhängigkeit von Hilfsmitteln Mehrfachauswahl Brille Hörgerät Zahnprothese Rollstuhl Rollator Sonstiges Betreuungsverhältnis Art Betreuungsverhältnis Vorsorgevollmacht Gesetzlicher Betreuer unbekannt kein Betreuungsverhältnis Name Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Adresse Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Kontaktdaten Betreuer/Vorsorgebevollmächtigter Patientenverfügung Status Patientenverfügung Gibt es eine Patientenverfügung? Sollte eine Patientenverfügung vorliegen und sich daraus eine Behandlungsbeschränkung ergeben, diese unter Befund/Behandlungsbeschränkung dokumentieren. vorhanden - nicht vorliegend vorhanden - vorliegend nicht vorhanden unbekannt Umfang Patientenverfügung Was umfasst die Patientenverfügung unter welchen Bedingungen? Letzte Nahrungsaufnahme Letzte Nahrungsaufnahme Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme, das umfasst feste Nahrungsmittel und proteinreiche flüssige Nahrungsmittel (wie z. B. Muttermilch/Milch) Medizinische Dokumentation Letzte Flüssigkeitsaufnahme Zeitpunkt der letzten Flüssigkeitsaufnahme, wobei Flüssigkeiten proteinfreie/arm Flüssigkeiten wie Wasser, Tee, Kaffe, klare Fruchtsäfte, Softdrinks Medizinische Dokumentation Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-17 Kategorisierte Zeitintervalle für das ADSR ADSR Aufnahmezeitpunkt Ereigniseintritt Automatische Berechnung von Ereigniseintritt-Aufnahmezeitpunkt

Inhouse-Stroke: Wenn Ereigniszeitpunkt - Aufnahmezeitpunkt >0

Keine Abschätzung möglich: Wenn Ereigniszeitpunkt nicht angegeben

<= 1 h 1 > 1 – 2 h 2 > 2 – 3 h 3 > 3 – 4 h 4 > 4 – 5 h 5 > 5 – 6 h 6 > 6 – 24 h 7 > 24 – 48 h 8 > 48 h 9 Inhouse-Stroke 10 keine Abschätzung möglich 11 Versorgungssituation vor Akutereignis ADSR-Kategorien ADSR-20

Versorgungssituation vor Akutereignis

ADSR Versorgungssituation im Alltag Automatisches Mapping nach folgenden Regeln:

Versorgung allein	unabhängig zu Hause
Versorgung durch Angehörige	unabhängig zu Hause
Pflege durch Angehörige	Pflege zu Hause
Essen auf Rädern	unabhängig zu Hause
Tagespflege	Pflege zu Hause
Kurzzeitpflege	Pflege in Institution
Pflegedienst	Pflege in Institution
Pflegeheim	Pflege in Institution
betreutes Wohnen	Pflege in Institution
sonstiges

unabhängig zu Hause 1 Pflege zu Hause 2 Pflege in Institution 3 B2HIR-First Medical Contact Erster Zeitpunkt des Kontakts mit professionellem Mitarbeiter*in des Gesundheitswesens B2HIR Patientenkontakt Zeitpunkt erster Arztkontakt Zeitpunkt der Ersteinschätzung Möglichst automatische Übernahme des ersten dokumentierten Zeitstempels Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Prozessinformationen der Versorgung Prozessinformationen der Versorgung Aufenthaltsort des Patienten in der Einrichtung Zu welchem Zeitpunkt hält sich der Patient wo auf? Aufenthaltsort des Patienten in der Einrichtung Ort

Information kann, wenn vorhanden, aus dem KIS-System über die ADT-Daten ermittelt werden.

Ort Krankenhausanteil Tresen Schockraum Behandlungsplatz mit Monitoring Behandlungsplatz ohne Monitoring Wartefläche Aufnahmestation Tagesklinik Kurzliegerstation Clinical Decision Unit Beobachtungseinheit / -abteilung Bewertungseinheit / -abteilung Klinische Entscheidungseinheit Sonstige Vertragsärztlicher Anteil Tresen (Praxis) Wartefläche Behandlungszimmer Sonstige c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Sonstige Tresen Schockraum Behandlungsplatz ohne Monitoring Behandlungsplatz mit Monitoring Wartefläche Aufnahmestation Sonstige Tresen (Praxis) Wartefläche Behandlungszimmer Beginn Beginn des Aufenthaltsortes des Patienten Ende Endzeitpunkt des Patientenaufenthaltes an diesem Ort Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Ankunft Schockraum TraumaRegister-SR-Aufnahme SR Zeitpunkt der Ankunft des Patienten im Schockraum Beginn Ort Automatische Ableitung von Beginn wenn Ort = Schockraum Notaufnahmeregister Klinische Basisdaten Patient Klinische Basisdaten zum Patienten Klinische Basisdaten Patient Klinische Basisdaten Patient Zeitpunkt der Erhebung Körpergröße Körpergewicht Gemessen, Anamnese, geschätzt
Erfassen in kg bei Erwachsen und Kinder, bei Neugeborenen in kg mit 3 Nachkommastellen Kopfumfang Gemessener Kopfumfang GECCO Allergien Allergien Allergien Allergien Allergie Beschreibung Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Allergie Beschreibung Typ Allergie oder Unverträglichkeit Allergie Typ Allergie Unverträglichkeit Agens Substanz oder Stoff, für die eine Allergie/Unverträglichkeit vorliegt Agens Reaktion/Manifestation Reaktion/Manifestation Angioödem Arrhythmie Atemstillstand Bronchospasmus Defäkation Dyspnoe Erbrechen Flush Heiserkeit Hypotension (Abfall >20mmHg systolisch) Juckreiz Krämpfe Kreislaufstillstand Larynxödem Nausea Rhinorrhö Schock Tachykardie (Anstiegt >20/min) Urtikaria Zyanose Sonstige Kritikalität Bedrohlichkeit Kritikalität hoch niedrig nicht bestimmbar Zeitangaben Zeitangaben Seit Seit Bis Bis Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Antibiotikaallergie Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie Wenn strukturierte Informationen zu Agens vorhanden sind, dann automatisch befüllen. options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Antibiotikaallergie Antibiotikaallergie Kontrastmittelallergie Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie Wenn strukturierte Informationen zu Agens vorhanden sind, dann automatisch befüllen.
options: Ankreuzfeld markiert bedeutet "Ja" Kontrastmittelallergie Kontrastmittelallergie Schwangerschaft TraumaRegister-S-Schwangerschaft Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden. Anamnese, Mutterpass, Bildgebung, Labor, Fremdanamnese Schwanger Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Anna-Louisa-Karsch-Str. 2 10178 Berlin T 0700 77 77 67 67 Patient ist schwanger Patient ist nicht schwanger Information nicht erhebbar Schwangerschaftswoche Weiter Erläuterungen im Freitextfeld Tetanusschutz Status des Tetanusschutz Ansprechpartner: Kulla options: 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbar Tetanusschutz Patient hat Tetanusschutz Patient hat keinen Tetanusschutz Information nicht erhebbar Pflegegrad Ist bei dem Patienten ein Pflegegrad bekannt und in welchem Ausmaß kein Pflegegrad Pflegegrad beantragt Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 unbekannt Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Vitalparameter Gruppe der Vitalparameter Vitalparameter und Scores Vitalparameter Zeitpunkt Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. Alle Vitalparameter müssen mit Zeitstempel gespeichert werden. Atemfrequenz nokeda_respiratoryrate Atemzüge des Patienten pro Minute Medizinische Dokumentation options: 0-99 Atemfrequenz Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung nokeda_oxygensaturation Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent [%]
Medizinische Dokumentation options: 0-100 Sauerstoffsättigung Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung Blutdruck Datenelemente des Blutdrucks Systolischer Blutdruck nokeda_bloodpressure_systolic Systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg] options: 0-300 Systolischer Blutdruck Mittlerer Blutdruck Mittlerer Blutdruck Dokumentation von Vitalwerten Diastolischer Blutdruck nokeda_bloodpressure_diastolic Diastolischer Blutdruckwert Messmethode Mit welcher Methode wurde der Blutdruck gemessen? invasive Blutdruckmessung nicht-invasive Blutdruckmessung andere Messmethode Messort An welchem Ort wurde der Blutdruck gemessen Durch unterschiedliche Messorte kann die Aussage der Blutdruckmessung erheblich verändert werden. Die Messorte können mit oder ohne Messmethode dokumentiert werden.
Oberarm/Unterschenkel/nicht-invasiv nur bei nicht-invasiver Blutdruckmessung, die anderen sind Orte invasiver Blutdruckmessung
Oberarm rechts Oberarm links Unterschenkel rechts Unterschenkel links Anderer nicht-invasiver Messort Arteria radialis rechts Arteria radialis links Arteria brachialis rechts Arteria brachialis links Arteria axillaris rechts Arteria axillaris links Arteria femoralis rechts Arteria femoralis links Arteria dorsalis pedis rechts Arteria dorsalis pedis links Arteria pulmonalis Anderer invasiver Messort Herzfrequenz Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet Ansprechpartner: Kulla Medizinische Dokumentation options: 0-300 Herzfrequenz Herzfrequenz Puls Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen Medizinische Dokumentation Pulsfrequenz nokeda_pulsefreq Pulsfrequenz des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen Pulsrhythmus Medizinische Dokumentation. rythmisch arrhythmisch Pupillenweite Pupillenweite Pupillenweite Pupillenweite (rechts) Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (rechts) nicht ausgefüllt weit mittel eng c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenweite (links) Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (links) nicht ausgefüllt weit mittel eng c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org weit mittel eng nicht ausgefüllt Pupillenreaktion Pupillenreaktion Pupillenreaktion Pupillenreaktion (rechts) Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (rechts) nicht ausgefüllt prompt träge keine c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Pupillenreaktion (links) Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (links) nicht ausgefüllt prompt träge keine c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org prompt träge keine nicht ausgefüllt Körperkerntemperatur Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C] Ansprechpartner: Kulla Datum des Traumaregister
options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur nokeda_temperature Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

Datum des Traumaregister

options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur Körperkerntemperatur 37,0 Messort An welchem Ort wurde die Körperkerntemperatur gemessen?
Hohe Variabilität in der Messung entsprechend dem Messort,

Literatur: Tympanic temperature measurements: Are they reliable in the critically ill? A clinical study of measures of agreement
Messort Axilläre Temperatur Temperaturmessung in der Achselhöhle
Harnblasentemperatur Temperaturmessung in der Harnblase
Leistentemperatur Temperaturmessung in der Leiste
Nasopharyngeale Temperatur Temperaturmessung im Nasopharynx
Orale Temperatur Temperaturmessung im Mund
Rektale Temperatur Temperaturmessung im Rektum
Ösophageale Temperatur Temperaturmessung im Ösophagus
Vaginale Temperatur Temperaturmessung in der Vagina
Tympanische Temperatur Temperaturmessung im Tympanon
Sonstige Temperatur Temperaturmessung an einem anderen, noch nicht beschriebenen Ort
Transcutane Partialdruckmessung Transcutanes pO2 im Kapillarblut Transcutanes pCO2 im Kapillarblut Pulsoximetrische Carboxyhämoglobin-Sättigung Pulsoximetrisch gemessene Carboxyhämoglobin-Konzentration HBOT-Register Hämodynamisches Monitoring diskontinuierliche Messung Herzindex HI Herzzeitvolumen auf 1 m² Körperoberfläche indiziert Schlagvolumenindex SVI Globaler enddiastolischer Volumenindex GEDI Intrathorakales Blutvolumenindex ITBVI Systemisch vaskulärer Widerstandsindex SVRI Globale Auswurffraktion GEF Kardialer Funktionsindex CFI Cardiac power index CPI Linksventrikuläre Kontraktilität dPmx Extravaskulärer Lungenwasserindex ELWI Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI Mittlere Durchgangszeit MTt Exponentielle Abfallzeit DSt kontinuierliche Messung Herzindex HI Herzzeitvolumen auf 1 m² Körperoberfläche indiziert Herzindex Schlagvolumenindex SVI Schlagvolumenindex Systemisch vaskulärer Widerstandsindex SVRI Systemisch vaskulärer Widerstandsindex Globaler enddiastolischer Volumenindex GEDI Globaler enddiastolischer Volumenindex Globale Auswurffraktion GEF Globale Auswurffraktion Kardialer Funktionsindex CFI Kardialer Funktionsindex Cardiac power index CPI Cardiac power index Linksventrikuläre Kontraktilität dPmx Linksventrikuläre Kontraktilität Extravaskulärer Lungenwasserindex ELWI Extravaskulärer Lungenwasserindex Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex Schlagvolumen-Variation SVV Pulsdruck-Variation PPV Abgeleitete Vitalparameter zur Weitergabe Erste Atemfrequenz (spontan) TraumaRegister-SR-Atemfrequenz Erste dokumentierte Atemfrequenz im Schockraum Atemfrequenz Atemfrequenz (spontan) Automatische Übernahme der ersten Atemfrequenz Erste Sauerstoffsättigung (SpO2) TraumaRegister-SR-Sauerstoffsättigung (SpO2) Erste Sauerstoffsättigung (SpO2) im Schockraum Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung (SpO2) Automatische Übernahme der ersten pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung Erster Blutdruck (systolisch) TraumaRegister-SR-Blutdruck (systolisch) Erster Blutdruck systolisch im Schockraum Systolischer Blutdruck Blutdruck (systolisch) Automatische Übernahme des ersten systolischem Blutdruck Erster Blutdruck (diastolisch) Erster diastolischer Blutdruck in der Notaufnahme B2HIR Diastolischer Blutdruck Automatische Ableitung von erstem RRdia in Notaufnahme Erster Herzfrequenz TraumaRegister-SR-Herzfrequenz Erste Herzfrequenz im Schockraum Herzfrequenz Puls Automatische Übernahme der ersten gemessenen Herzfrequenz in der Notaufnahme Erste Temperatur TraumaRegister-SR-Temperatur Erste gemessene Temperatur in die Notaufnahme [°C]

Datum des Traumaregister

options: 0,0 - 45,0 Körperkerntemperatur Automatische Befüllung aus der ersten Temperaturmessung 37,0 Erste kombinierte Pupillenweite TraumaRegister-SR-Pupillenweite Erste kombinierte Pupillenweite in der Notaufnahmeversorgung Ansprechpartner: Kulla TraumaRegister TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 12 3 Pupillengröße (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_SIZE Numerisch 0 = Normal, 1 = Anisokorie, 2 = Beidseits weit Pupillenweite (rechts) Pupillenweite (links) Automatische Ableitung aus der ersten dokumentierten Pupillenweite links + rechts nach folgender Mappingtabelle:

Pupillenweite (links)	Pupillenweite (rechts)	TraumaRegister-PK-Pupillenweite
eng	eng	normal
eng	mittel	Anisokorie
eng	weit	Anisokorie
mittel	eng	Anisokorie
mittel	mittel	normal
mittel	weit	Anisokorie
weit	eng	Anisokorie
weit	mittel	Anisokorie
weit	weit	beidseits weit

Normal Anisokorie beidseits weit c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org weit mittel eng Unbekannt Erste kombinierte Pupillenreaktion TraumaRegister-SR-Lichtreaktion Erste kombinierte Pupillenreaktion auf Licht TraumaRegister TR-DGU 2013 SR-/OP-Phase 13 4 Pupillenreaktion (ohne li/re) QM = nein B_PUPIL_REAK Numerisch 0 = Spontan, 1 = Verzögert, 3 = Lichtstarr Pupillenreaktion (rechts) Pupillenreaktion (links) Automatische Übernahme des ersten, wahrscheinlich pathologischeren Wert prompt=spontan>träge=verzögert>keine=lichtstarr spontan verzögert lichtstarr c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org spontan verzögert lichtstarr Unbekannt Erste Pupillenreaktion (links) nach Notfalleintritt Reanimationsregister-LICHT_LI1 Erste Pupillenreaktion (links) nach Notfalleintritt Reanimationsregister Zeitpunkte des Notfalles Pupillenreaktion (links) Automatische Ableitung von der erste Pupillenreaktion links nach Zeitpunkt Notfall mit:
prompt = JA
träge = JA
keine = NEIN Erste Pupillenreaktion (rechts) nach Notfalleintritt Reanimationsregister-LICHT_RE1 Erste Pupillenreaktion (rechts) nach Notfalleintritt Ansprechpartner: Kulla Reanimationsregister Zeitpunkte des Notfalles Pupillenreaktion (rechts) Automatische Ableitung von der erste Pupillenreaktion rechts nach Zeitpunkt Notfall mit:
prompt = JA
träge = JA
keine = NEIN Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Scores Gruppe von Scores in der Notfallmedizin Zeitpunkt der Scoreerhebung Zeitpunkt der Scoreerhebung Jeder Score muss mehrfach mit Zeitstempel dokumentierbar sein 4-T-Score für Heparininduzierte Thrombozytopenie Thrombozytopenie https://www.mdcalc.com/4ts-score-heparin-induced-thrombocytopenia
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00108-010-2594-5
Befüllung automatisch aus Laborwerten
Thrombozytenzahlabfall > 50 % UND niedrigster Wert ≥ 20 Gpt/l 2 Thrombozytenzahlabfall 30 - 50 % Abfall 1 Niedrigster Thrombozytenzahl 10 - 19 Gpt/l 1 Thrombozytenzahlabfall < 30 % Abfall 0 Niedrigste Thrombozytenzahl < 10 Gpt/l 0 Zeitbezug des Thrombozytenzahlabfalls Klarer Beginn zwischen Tag 5-10 2 Beginn ≤ 1 Tag bei früherer Heparintherapie innerhalb der letzten 30 Tage 2 Könnte Abfall zwischen Tag 5 - 10 sein, aber unklar 1 Thrombozytenzahlabfall > Tag 10 1 Thrombozytenzahlabfall ≤ Tag 1 bei früherer Heparintherapie innerhalb der letzten 31-99 Tage 1 Thrombozytenzahlabfall < 4 Tagen ohne vorherige Heparintherapie 0 Thrombosen oder andere Komplikationen Ein Wert aus der Liste Neue Thrombose 2 Neue Hautnekrose 2 Akute systemische (anaphylaktische) Reaktion nach Heparinbolus 2 Fortschreitende oder rezidivierende Thrombose 1 Verdacht auf Thrombose (noch nicht bestätigt) 1 nicht nekrotisierende Hautläsionen 1 Keine Thrombosen oder andere Komplikationen 0 Andere Gründe für Thrombozytenabfall Ein Wert aus Liste Keine offensichtlichen anderen Gründe 2 Andere Gründe denkbar 1 Andere Gründe definitiv 0 Summe 4-T-Score Summenwert des 4-T-Scores Scorewert 0-8 0 geringe Wahrscheinlichkeit für eine HIT (< 5%) 1 geringe Wahrscheinlichkeit für eine HIT (< 5%) 2 geringe Wahrscheinlichkeit für eine HIT (< 5%) 3 geringe Wahrscheinlichkeit für eine HIT (< 5%) 4 mittlere Wahrscheinlichkeit für eine HIT (10 bis 30%) 5 mittlere Wahrscheinlichkeit für eine HIT (10 bis 30%) 6 hohe Wahrscheinliczhkeit für eine HIT (20 bis 80%, abhängig von Klinik und Erfahrung des Untersuchers) 7 hohe Wahrscheinliczhkeit für eine HIT (20 bis 80%, abhängig von Klinik und Erfahrung des Untersuchers) 8 hohe Wahrscheinliczhkeit für eine HIT (20 bis 80%, abhängig von Klinik und Erfahrung des Untersuchers) APGAR Erhebungszeitpunkt nach Geburt Wievielen Minuten nach Entbindung wurde der APGAR erhoben? Minimum sind 1 und 5-Minuten-APGAR. Üblich ist eine APGAR alle 5 Minuten bis Score-Wert von 7 erreicht oder 20 Minuten nach Geburt erreicht sind. Erscheinungsbild/Farbe vollständig rosa 2 blaue Extremitäten, rosa Körper 1 blau oder blass 0 Puls Welcher Puls war tastbar? ≥100 Pulsschläge pro Minuten 2 <100 Pulsschläge pro Minute 1 fehlend 0 Aktivität/Muskeltonus Aktiv 2 Geringe Extremitätenbewegung 1 schlaff 0 Grimmassieren https://www.mdcalc.com/apgar-score#use-cases niesend/hustend 2 grimassierend 1 fehlend 0 Atmung gut, schreiend 2 unregelmäßig/langsam 1 fehlend 0 Summe APGAR-Score ASA-Score Präoperative Einschätzung nach ASA-Klassifikation Nur ein Wert jeweils auswählbar Normaler, gesunder Patient ASA 1 Patient mit leichter Allgemeinerkrankung (z. B. gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA 2 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung (z. B. Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung,die eine ständige Lebensbedrohung darstellt (z. B. chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA 4 Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt (z. B. rupturiertes BAA) ASA 5 Hirntoter Organspender ASA 6 ASA-Score vor Unfall TraumaRegister-S-ASA vor Unfall Einschätzung nach ASA-Klassifikation vor Unfall ASA-Score Nur ein Wert jeweils auswählbar Normaler, gesunder Patient ASA 1 Patient mit leichter Allgemeinerkrankung (z. B. gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA 2 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung (z. B. Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung,die eine ständige Lebensbedrohung darstellt (z. B. chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA 4 Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt (z. B. rupturiertes BAA) ASA 5 Hirntoter Organspender ASA 6 ASPECTS

Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) Determines MCA stroke severity using available CT data.

Caudate (C) Internal Capsule (IC) Lentiform nucleus (L) Insular Ribbon (I) Anterior MCA cortex (M1) MCA cortex lateral to the insular ribbon (M2) Posterior MCA cortex (M3) Anterior cortex immediately rostal to M1 (M4) Lateral cortex immediately rostal to M3 (M5) Posterior cortex immediately rostal to M3 (M6) ASPECTS Score Scoreberechnung 10 -1 für jedes JA AVPU-Schema Alert Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert Verbal response Reaktion des Patienten nur bei lauter Ansprache Pain Reaktion des Patienten nur durch Schmerzreiz Unresponsive Nicht ansprechbarer, bewusstloser Patient Barthel-Index https://kcgeriatrie.de/Assessments_in_der_Geriatrie/Documents/frb.pdf ADSR Essen selbstständig 10 mit Hilfe 5 Vollständig hilfsbedürftig 0 An-/Auskleiden selbstständig 10 mit Hilfe 5 vollständig abhängig 0 Toilettenbenutzung selbstständig 10 mit Hilfe 5 vollständig abhängig 0 Blasenkontrolle ADSR-Datensatz inkontinent 0 gelegentlich Verlust 5 kontinent 10 Stuhlkontinenz stuhlkontinent 10 gelegentlich inkontinent 5 inkontinent 0 Baden/Duschen selbstständig 5 selbstständig nicht möglich 0 Waschen selbstständig 5 selbstständig nicht möglich 0 Transfer Bett-Stuhl ADSR vollständig abhängig 0 große Unterstützung 5 geringe Unterstützung 10 vollständige Unterstützung 15 Fortbewegung ADSR vollständig abhängig 0 große Unterstützung 5 geringe Unterstützung 10 vollständige Unterstützung 15 Treppensteigen selbstständig 10 mit Hilfe 5 nicht möglich 0 Bedside Confusion Scale Wachsamkeit Clinical tests for confusion in medically ill patients https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15859697 Ein Wert aus Liste Normale Wachsamkeit 0 Hyperaktiv 1 Hypoaktiv 1 Aufmerksamkeitstest

Zeitnahe Aufzählung der Monate in umgekehrter Reihenfolge

Ein Wert aus Liste Prompte und fehlerfreie Durchführung 0 Verzögerter Beginn > 30 sek 1 1 Auslassung 1 2 Auslassungen 2 Mehr als 2 Auslassungen oder Umkehr der Reihenfolge oder Abbruch der Aufgabe 3 Unmöglichkeit der Durchführung 4 Summe Bedside Confusion Scale 0 = normal
1 = borderline
2-5 = Verwirrtheit Bewußtseinslage nach DIVI-Notarztprotokoll Bewußtseinslage nach DIVI-Notarztprotokoll analgosediert / Narkose wach Reaktion auf Ansprache Reaktion auf Schmerzreiz keine Reaktion/bewußtlos nicht beurteilbar Braden-Skala Ableitung optimalerweise aus den Aktivitäten des täglichen Lebens
Sensorisches Empfindungsvermögen nicht eingeschränkt 4 Punkte geringfügig eingeschränkt 3 Punkte stark eingeschränkt 2 Punkte vollständig ausgefallen 1 Punkte Feuchtigkeit (der Haut) selten feucht 4 Punkte manchmal feucht 3 Punkte oft feucht 2 Punkte ständig feucht 1 Punkt Aktivität regelmäßiges Gehen 4 Punkte eingeschränktes Gehen 3 Punkte an Stuhl/Rollstuhl gebunden 2 Punkte bettlägerig 1 Punkt Mobilität nicht eingeschränkt 4 Punkte geringfügig eingeschränkt 3 Punkte stark eingeschränkt 2 Punkte vollständige Immobilität 1 Punkt Allgemeines Ernährungsverhalten gute Ernährung 4 Punkte ausreichende Ernährung 3 Punkte wahrscheinlich unzureichende Ernährung 2 Punkte schlechte Ernährung 1 Punkt Reibungs- und Scherkräfte kein feststellbares Problem 3 Punkte potenzielles Problem 2 Punkte manifestes Problem 1 Punkt Canadian C-Spine Rule Canadian C-Spine Rule Kriterien The Canadian C-Spine Rule is a well-validated decision rule that can be used to safely rule out cervical spine injury (CSI) in alert, stable trauma patients without the need to obtain radiographic images. https://www.mdcalc.com/canadian-c-spine-rule

The CCR is only intended for use with alert and stable trauma patients with neck pain
Exclusion Criteria

Non-trauma patients
GCS <15
Unstable vital signs
Age <16 years
Acute paralysis
Known vertebral disease
Previous c-spine surgery

Die Fragen werden von oben nach unten beantwortet, das erste Ja beendet den Algorithmus Alter über 65 hohes Risiko - Bildgebung empfohlen

Age ≥65 years, extremity paresthesias, or dangerous mechanism

Fall from ≥3 ft (0.9 m) / 5 stairs, axial load injury, high speed MVC/rollover/ejection, bicycle collision, motorized recreational vehicle

Parästhesien der Extremitäten hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Gefährlicher Unfallmechanismus Sturz aus größer / gleich 0,9 m Höhe hohes Risiko - Bildgebung empfohleno Sturz von größer / gleich 5 Treppenstufen hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Axiale Energieverletzung hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Hochrasanzunfall hohes Risiko - Bildgebung empfohlen In entgegenkommenden Verkehr geschoben hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit Fahrzeugüberschlag hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit LKW oder Bus hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit Insassenejektion hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Zweiradkollision hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit Wohnmobil hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit Quad hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Unfall mit Hochgeschwindigkeitsfahrzeug > 100 km/h hohes Risiko - Bildgebung empfohlen Anwesenheit von Faktoren für niedriges Risiko Sitting position in the ED, ambulatory at any time, delayed (not immediate onset) neck pain, no midline tenderness. Simple rearend motor vehicle collision (MVC) (not simple if pushed into traffic, hit by bus/large truck, rollover, hit by high-speed vehicle)
kann Nacken nicht aktiv um 45° nach links und rechts zu rotieren hohes Risiko - Bildgebung empfohlen kann Nacken aktiv um 45° nach links und rechts zu rotieren niedriges Risiko - keine Bildgebung empfohlen Alter Alter = Datum - Geburtsdatum Alter > 65 Jahre Alter ≤ 65 Jahre Parästhesien der Extremitäten Ergebnis Canadian C-Spine Rule hohes Risiko niedriges Risiko Canadian CT Head Injury/Trauma Rule Kriterien Canadian CT Head Injury/Trauma Rule

INSTRUCTIONS

Only apply to patients with Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 and at least one of the following:

Loss of consciousness.
Amnesia to the head injury event.
Witnessed disorientation.

Exclusion criteria:

Age <16 years.
Blood thinners.
Seizure after injury.

https://www.mdcalc.com/canadian-ct-head-injury-trauma-rule Hochrisikokriterien GCS <15 2 Stunden nach Unfall Erwäge CT Vermutete offene Schädelfraktur Erwäge CT Vermutete Impressionsfraktur des Schädels Erwäge CT Zeichen der Schädelbasisfraktur Erwäge CT Hämotympanon Erwäge CT Brillenhämatom Erwäge CT Battle-Zeichen / retroaurikuläres Hämatom Erwäge CT Otoliquorrhoe Erwäge CT Rhinoliquorrhoe Erwäge CT ≥ 2 Episoden von Erbrechen Erwäge CT Alter ≥ 65 Jahre Erwäge CT Retrograde Amnesie an das Ereignis ≥ 30 minutes Erwäge CT Gefährlicher Mechanismus Erwäge CT Fußgänger vom KFZ getroffen Erwäge CT Insassenejektion aus KFZ Erwäge CT Sturz > 0,9 m Höhe Erwäge CT Sturz > 5 Stufen Erwäge CT Alle obigen Angaben nicht zutreffend CT nicht notwendig Ergebnis Canadian CT Head Injury/Trauma Rule CT notwendig CT nicht notwendig CHA₂DS₂-VASc Score für Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern CHA₂DS₂-VASc Score für Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern Alter Nur ein Element aus Liste, automatische Befüllung aus berechnetem Alter = Aufnahmedatum-Geburtsdatum
Alter < 65 Jahre 0 Alter 65 - 74 Jahre 1 Alter ≥ 75 Jahre 2 Positive Anamnese https://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk Jedes Element auswählbar Herzinsuffizienz 1 Hypertonus 1 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie 2 Gefäßerkrankung 1 z.B. pAVK , vorangegangener Herzinfarkt , schwere Verkalkung der Aorta )
Diabetes mellitus 1 Geschlecht Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister Geschlecht männlich 0 weiblich 1 The gender of a person used for adminstrative purposes (as opposed to clinical gender) http://hl7.org Summe CHA₂DS₂-VASc Score

CHA₂DS₂-VASc Score	Risk of ischemic stroke	Risk of stroke/TIA/systemic embolism
0	0.2%	0.3%
1	0.6%	0.9%
2	2.2%	2.9%
3	3.2%	4.6%
4	4.8%	6.7%
5	7.2%	10.0%
6	9.7%	13.6%
7	11.2%	15.7%
8	10.8%	15.2%
9	12.2%	17.4%

CRB-65-Index für Schwere der Pneumonie CRB-Index für Schwere der Pneumonie Atemfrequenz möglichst automatisch befüllen aus nap-dataelement2020(1)-9 Atemfrequenz ≥ 30/min 1 Atemfrequenz < 30/min 0 Blutdruck Ein Wert aus Liste
Möglichst automatisch Befüllen aus

nap-dataelement2020(1)-11
oder
nap-dataelement2020(1)-20143

Systolischer Blutdruck < 90 mmHg 1 Diastolischer Blutdruck ≤ 60 mm Hg 1 anderer Blutdruck 0 Bewußtseinsstörung neu aufgetretene Desorientierung oder Bewußtseinsstörung 1 nicht zutreffend 0 Alter Alter ≥ 65 Jahre 1 Alter < 65 Jahre 0 Summe CRB-65-Index Klinische Frailty Skala Mehrere nationale und internationale Empfehlungen, unter anderem die „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) heben klar die Bedeutung der Ver wendung der Clinical Frailty Scale (CFS) / deutsch: Klinischen Frailty Skala hervor. - Ziel ist die Identifizierung von Patien ten mit einem erhöhten Risiko für einen ausbleibenden Behandlungs erfolg, welche nicht von einer intensivmedizinischen Intervention profitieren dürften.

Die CFS (deutsch: Klinische Frailty Skala) kann von allen adäquat geschulten Fachkräften im Gesundheits- oder Pflegedienst durchgeführt werden. Die Skala besteht aus 9 Kategorien. ❯ Fragen Sie den Patienten, Angehörige, Pflegende, betreuende Personen und/oder Heim personal, welche Fähigkeiten die betreffende Person vor ZWEI Wochen hatte. - ❯ Gründen Sie Ihre Einschätzung NICHT auf den Ist-Zustand, in dem sich die be treffende Person in der akuten Erkrankungsphase befindet. ❯ Entscheidungsträger, welche die Klinische Frailty Skala (CFS) verwenden, MÜSSEN die erhobene Kategorie überprüfen, um sicherzustellen, dass diese korrekt ist. ❯ Bedenken Sie, dass die Klinische Frailty Skala nur bei älteren Personen (≥65 Jahren) umfangreich validiert ist. Die Skala ist nicht bei Personen mit stabilen dauerhaften Be hinderungen, wie z.B. frühkindlichen Hirnschädigungen, validiert, da deren Prognose stark von derer älterer Menschen mit progredienten Behinderungen differieren könnte. - ❯ Die Klinische Frailty Skala sollte nicht isoliert verwendet werden; sie ist ein Instrument, welches im Rahmen einer ganzheitlichen Betrachtung und gemeinsamer Entscheidungen eingesetzt werden sollte.

Klinische Einstufung von Frailty bei Personen mit Demenz
Der Schweregrad der Frailty entspricht der Schwe re der Demenz. Typische Symptome einer leichten Demenz sind Vergesslichkeit bezüglich Details jüngster Ereignisse, auch wenn man sich an das Ereignis selbst noch erinnert, sowie das Wiederholen von Fragen und Gesagtem sowie sozialer Rückzug. - Bei mittelgradiger Demenz ist das Kurzzeitgedächtnis stark beeinträchtigt, obwohl die Personen sich augen scheinlich noch gut an Ereignisse der Vergangenheit erinnern können. Die Körperpflege erfolgt selbstständig mit verbaler Unterstützung. - Personen mit schwerer Demenz sind nicht in der Lage, ihre Körperpflege ohne Hilfestellung auszuführen.
https://www.divi.de/images/Dokumente/200331_DGG_Plakat_A4_Clinical_Frailty_Scale_CFS.pdf GECCO-Datensatz Sehr fit 1 Personen in dieser Kategorie sind robust, aktiv, voller Energie und motiviert. Sie trainieren üblicherweise regelmäßig und sind mit die Fittesten innerhalb ihrer Altersgruppe.
Durchschnittlich aktiv 2 Personen in dieser Kategorie zeigen keine aktiven Krankheitssymptome, sind aber nicht so fit wie Personen in Kategorie 1. Sie sind durchschnittlich aktiv oder zeitweilig sehr aktiv, z.B. saisonal.
Gut zurechtkommend 3 Die Krankheitssymptome dieser Personengruppe sind gut kontrolliert, aber außer Gehen im Rahmen von Alltagsaktivitäten bewegen sie sich nicht regelmäßig.
Vulnerabel 4 Auch wenn sie nicht auf externe Hilfen im Alltag angewiesen sind, sind Personen in dieser Kategorie aufgrund ihrer Krankheitssymptome oft in ihren Aktivitäten eingeschränkt. Häufig klagen sie über Tagesmüdigkeit und/oder berich ten, dass Alltagsaktivitäten mehr Zeit benötigen.
Geringgradig frail 5 Personen in dieser Kategorie sind offensichtlich in ihren Aktivitäten verlangsamt und benötigen Hilfe bei anspruchsvollen Alltagsaktivitä ten, wie finanziellen Angelegenheiten, Transport, schwerer Hausarbeit und im Umgang mit Medika menten. Geringgradige Frailty beeinträchtigt das selbständige Einkaufen, Spazierengehen sowie die Essenszubereitung und Haushaltstätigkeiten
Mittelgradig frail 6 Personen in dieser Kategorie benöti gen Hilfe bei allen außerhäuslichen Tätigkeiten und bei der Haus haltsführung. Im Haus haben sie oft Schwierigkeiten mit Treppen, benötigen Hilfe beim Baden/Duschen und eventuell Anleitung oder minimale Unterstützung beim Ankleiden.
Ausgeprägt frail 7 Personen in dieser Kategorie sind aufgrund körperlicher oder kognitiver Einschränkungen bei der Körperpflege komplett auf externe Hilfe angewie sen. Dennoch sind sie gesundheitlich stabil. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb der nächs ten 6 Monate sterben, ist gering.
Extrem frail 8 Terminal erkrankt 9 Personen in dieser Kategorie haben eine Lebenserwartung <6 Monate. Die Kategorie bezieht sich auf Perso nen, die anderweitig keine Zeichen von Frailty aufweisen.
Geneva Score für Lungenembolie (überarbeitet) Objectifies risk of PE, like Wells’ score Alter > 65 Jahre Ja = 1 Punkt Vorangegangene Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose Zustand nach Lungenembolie oder tiefer Venenthrombose Ja = 3 Punkte Chirurgie unter Allgemeinanästhesie oder untere Extremitätenfraktur im letzten Monat Ja = 2 Punkte Aktive maligne Erkrankung Ja = 2 Punkte Einseite Schmerzen der unteren Extremitäten Ja = 3 Punkte Hämoptyse Ja = 2 Punkte Herzfrequenz
https://www.mdcalc.com/geneva-score-revised-pulmonary-embolism Automatisch Vorbefüllen aus Vitalparameter/Herzfrequenz

nap-dataelement2020(1)-12

Herzfrequenz < 75/min 0 Herzfrequenz 75/min - 94/min 3 Herzfrequenz ≥ 95/min 5 Schmerzen bei Palpation der unteren Extremität und einseitiges Ödem Ja = 4 Punkte Ergebnis rGeneva Score

In the setting of concern for possible PE:

The patient is considered low risk (Score 0-3), <10% incidence of PE.
The patient is considered intermediate risk (Score 4-10)

If d-dimer testing is negative consider stopping workup.

If d-dimer testing is positive consider CT and US

If CT is inconclusive consider V/Q scan or angiography

If the patient is considered high risk (score 11+) (>60% incidence of PE) consider CT and US

If imaging is negative consider angiography

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 GRACE ACS Risk and Mortality Herzkreislaufstillstand bei Vorstellung Herzkreislaufstillstand bei Aufnahme Alter Alter in Jahren Herzfrequenz bei Vorstellung Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet bei Berechnung GRACE-ACS options: 0-300 Herzfrequenz Erster gemessene Herzfrequenz oder Herzfrequenz bei Vorstellung Systolischer Blutdruck bei Vorstellung Erster Blutdruck in Notaufnahme Hier den ersten Blutdruck in der Notaufnahme eintragen Killip-Klassifikation bei Vorstellung Die Killip-Klassifikation quantifiziert das Herzversagen bei Patienten mit akutem Herzinfarkt. Personen mit einer niedrigen Killip-Klasse haben ein geringeres Risiko, in den nächsten 30 Tagen zu versterben.

Hier die erste Killip-Klassifikation oder bei Vorstellung https://www.mdcalc.com/killip-classification-heart-failure Killip-Klassifikation Ein Wert aus Liste
Hier die erste Killip-Klassifikation oder bei Vorstellung keine Zeichen der Herzinsuffizienz Killip-Klasse 1 dritter Herzton und basale Rasselgeräusche Killip-Klasse 2 Akutes Lungenödem Killip-Klasse 3 Kardiogener Schock Killip-Klasse 4 Kreatinin bei Vorstellung ST-Streckenveränderung bei Vorstellung Befüllung aus 12-Kanal-EKG ST-Streckenveränderung Keine ST-Streckenveränderung Abnormale Herzenzyme bei Vorstellung Abnormale Herzenzyme Normale Herzenzyme Ergebnis GRACE ACS Welcher Wert ist für GRACE ACS berechnet worden? Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale (GCS) GCS Augenöffnen Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS Augenöffnen 1 keine 2 auf Schmerzreiz 3 auf Aufforderung 4 spontan GCS verbale Antwort Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert GCS verbale Antwort 1 keine 2 unverständlich 3 inadäquat 4 verwirrt 5 orientiert GCS motorische Antwort Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung GCS motorische Antwort 1 keine 2 Streckbewegung auf Reize 3 Beugebewegung auf Reize 4 ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 Aufforderung GCS Summe Summe der GCS bei Aufnahme des Patienten Ansprechpartner: Kulla options: 3-15 GCS Summe Summe von item #13, #14 und #16 HAS-BLED Score für Major Bleeding Risk Aktueller Hypertonus Aktueller Hypertonus mit RR ≥160 mmHg
https://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk Optimalerweise Übernahme aus nap-dataelement2020(1)-11 Aktueller Hypertonus mit RR ≥160 mmHg 1
Kein aktueller Hypertonus 0 Nierenerkrankung Ein Wert aus Liste Dialyse 1 Transplantat 1 Creatinin >2,26 mg/dL or 200 µmol/L 1 nichts zutreffend 0 Lebererkrankung Ein Wert aus Liste Zirrhose 1 Bilirubin >2x normal UND AST/ALT/AP >3x normal 1 nichts zutreffend 0 Anamnese Schlaganfall Schlaganfall in Anamnese 1 Kein Schlaganfall in Anamnese 0 Starkes Blutungsereignis Major bleeding is defined as being intracranial bleedings, hospitalization, hemoglobin decrease > 2 g/dL, and/or transfusion.[1] Ein Wert aus Liste Anamnese für starkes Blutungsereignis 1 Prädisposition für starke Blutung 1 Nichts zutreffend 0 INR Labile INR 1 Stabile INR 0 Alter > 65 Jahre 1 ≤ 65 Jahre 0 Medikation die Blutung prädisponiert Ein Wert aus Liste Asprin 1 Clopidogrel 1 NSAID 1 keine entsprechende Medikation 0 Alkoholabusus Mehr als 8 Drinks pro Woche
Alkoholabusus 1 Kein Alkoholabusus 0 Summe HAS-BLED 0 Risk was 0.9% in one validation study and 1.13 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 1 Risk was 3.4% in one validation study and 1.02 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 2 Risk was 4.1% in one validation study and 1.88 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 3 isk was 5.8% in one validation study and 3.72 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 4 Risk was 8.9% in one validation study and 8.70 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 5 Risk was 9.1% in one validation study and 12.50 bleeds per 100 patient-years in another validation study. 6 Hohes Risiko > 10 % Blutungsereignis 7 Hohes Risiko > 10 % Blutungsereignis 8 Hohes Risiko > 10 % Blutungsereignis 9 Hohes Risiko > 10 % Blutungsereignis HEART-Score Anamnese für schwerwiegendes kardiales Ereignis Wenig verdächtig 0 In the absence of specific elements for major cardiac events in terms of pattern of the chest pain, onset and duration, relation with exercise, stress or cold, localisation, concomitant symptoms and the reaction to sublingual nitrates, the history was classified as ‘nonspecific’ and granted zero points Moderat verdächtig 1 If the patient history contained both nonspecific and suspicious elements, the history was classified as ‘moderately suspicious’ and granted one point. Hochgradig verdächtig 2 If the history con tained primarily specific elements for major cardiac event, the history was classified highly suspicious and granted two points. 12-Kanal-EKG https://www.mdcalc.com/heart-score-major-cardiac-events
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442661/pdf/nhj1619100.pdf
Ein Wert auswählbar

Automatische Befüllung aus nap-dataelement2020(1)-20450\ST-Streckenhebung?
Automatische Befüllung aus nap-dataelement2020(1)-20450\ST-Streckensenkung? Normal 0 Entsprechend Minnesota-Kriterien Nicht-spezifische Repolarisationsstörung ohne ST-Streckenveränderung 1 Linksschenkelblock 1 Linksventrikläre Hypertrophie 1 Repolarisationsstörung durch Digitalis 1 Vorbestehende, stabile Repolarisationsstörung 1 Signifikante ST-Streckenhebung 2 Signifikante ST-Streckensenkung 2 Alter < 45 Jahre 0 45 - 64 Jahre 1 ≥ 65 Jahre 2 Risikofaktoren

0 bei keinen Risikofaktoren

1 bei 1-2 Risikofaktoren

2 bei ≥3 Risikofaktoren oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Hypertonus Hypercholesterinämie Diabetes mellitus Übergewichtigkeit BMI >30 kg/m² Aktiver Raucher oder Pause ≤3 Monate Eltern oder Kinder mit kardiovaskulärer Erkrankung von 65 Jahre Atherosklerotische Erkrankung Zustand nach Myokardinfarkt Zustand nach PCI oder Bypassoperation Zustand nach TIA oder Stroke periphere arterielle Verschlusskrankheit Immer 2 Punkte Initiales Troponin ≤ Normwert 0 1 - 3x Normwert 1 > 3x Normwert 2 Summe HEART-Score Punktwert des HEART-Score

0-3 Punkte = Niedriges Risiko = MACE-Risiko 0,9-1,7%
4-6 Punkte = Moderates Risiko = MACE-Risiko 12.0-16,6%.
7-10 Punkte = Hohes Risiko = MACE-Risiko 50-65% Hunt und Hess Skala Einteilung der Subarachnoidalblutung Grad 0 Asymptomatisch/inzidentell Grad 1 Asymptomatisch oder nur geringe Kopfschmerzen und/oder Meningismus, jedoch keine neurologischen Defizite. Grad 1a Asymptomatisch oder nur geringe Kopfschmerzen und/oder Meningismus, jedoch mit festen neurologischen Defiziten. Grad 2 Mäßige bis schwere Kopfschmerzen und Meningismus, jedoch mit Ausnahme von Hirnnervenparesen keine neurologische Defizite. Grad 3 Verwirrtheit und/oder mildes fokales, neurologisches Defizit. Grad 4 Mäßige bis schwere Hemiparese, beginnende Dezerebrationssymptomatik und vegetative Störungen. Grad 5 Dezerebrationssymptomatik, Streckkrämpfe und moribundes Erscheinungsbild. Injury Severity Score Kopf und Hals AIS für Kopf/Hals Gesicht AIS Score für Gesicht Thorax AIS für Thorax Abdomen AIS für Abdomen Extremitäten Äußerlich Summe ISS Die höchsten drei Einzelwerte werden quadriert aufsummiert. Ist ein Einzelwert 6 = nicht überlebbar, dann wird der Summenwert auf 75 gesetzt Identification of Seniors At Risk (ISAR) https://www.dggeriatrie.de/images/Dokumente/120619_PM_Positionspapier_Notaufnahme.pdf
https://www.bv-geriatrie.de/images/INHALTE/Publikationen/130306_Thiem_ISAR.pdf
War vor Vorstellung auf Hilfe angewiesen Ja = 1 Punkt Benötigt in den letzten 24h mehr Hilfe als zuvor Ja = 1 Punkt War in den letzten 6 Monaten mindestens einen Tag im Krankenhaus Ja = 1 Punkt Unter normalen Umständen erhebliche Probleme mit dem Sehen, die durch Brille nicht korrigiert werden können Ja = 1 Punkt Ernsthafte Probleme mit dem Gedächtnis Ja = 1 Punkt Einnahme von mindestens sechs unterschiedlichen Medikamenten pro Tag Ja = 1 Punkt Ergebnis ISAR 0 1 2 3 4 5 6 Killip-Klassifikation Die Killip-Klassifikation quantifiziert das Herzversagen bei Patienten mit akutem Herzinfarkt. Personen mit einer niedrigen Killip-Klasse haben ein geringeres Risiko, in den nächsten 30 Tagen zu versterben. https://www.mdcalc.com/killip-classification-heart-failure Ein Wert aus Liste keine Zeichen der Herzinsuffizienz Killip-Klasse 1 dritter Herzton und basale Rasselgeräusche Killip-Klasse 2 Akutes Lungenödem Killip-Klasse 3 Kardiogener Schock Killip-Klasse 4 L.E.M.O.N Airway assessment score für die schwierige Intubation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726680/pdf/v022p00099.pdf
Jede Frage mit Ja ergibt einen Punkt. Der Score kann zwischen 0 und 10 liegen. Gesichtstrauma L Look externally
Liegt ein Gesichtstrauma vor? Große Schneidezähne L Look externally
Große Schneidezähne? Bart oder Schnurrbart L Look externally
Trägt der Patient Bart oder Schnurrbart? Große Zunge L Look externally
Hat der Patient eine große Zunge? Mundöffnung unter 3 Querfinger E Evaluate the 3-3-2 rule
Beträgt die Mundöffnung weniger als 3 Querfinger? Kinn-Hyoid-Abstand unter 3 Querfinger E Evaluate the 3-3-2 rule
Beträgt der Kinn-Hyoid-Abstand weniger als 3 Querfinger? Mundboden-Kehlkopfabstand unter 2 Querfinger E Evaluate the 3-3-2 rule
Beträgt der Abstand vom Mundboden zum Kehlkopfeinkerbung unter 2 Querfinger? Mallampati größer 2 M Mallampati Kann aus Mallampati-Score übernommen werden. Atemwegsobstruktion O Obstruction?
Ist der Atemweg obstruiert wie z. B. bei Epiglottitis, Peritonsillarabszeß oder Trauma Eingeschränkte HWS-Beweglichkeit N Neck mobility
Ist die Beweglichkeit der HWS eingeschränkt? Dazu gehört auch eine Halsorthese. Mallampati-Klassifikation Einteilung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen nach Mallampati Volle Sichtbarkeit des weichen Gaumens, der Uvula und der seitlichen Gaumenbögen I Seitliche Gaumenbögen und Spitze der Uvula nicht mehr sichtbar II Weicher und harter Gaumen sichtbar III Nur harter Gaumen sichtbar IV mCAM-ED mCAM-ED ist eine Anpassung des CAM für Notaufnahmen. Bei Patienten >65 Jahren wird initial Months Backwards Test (MBT) erhoben um Unaufmerksamkeit zu detektieren. Ergibt dieser drei oder mehr Punkte, wird als zweite Stufe der Mental Status Question- naire (MSQ) erhoben. https://doi.org/10.1007/s11739-017-1781-y modified Rankin Skala Score Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus.

- Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)
Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215 ADSR options: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6; Rankin Skala Score keine Symptome Rankin 0 keine wesentliche Funktionseinschränkung Rankin 1 geringgradige Funktionseinschränkung Rankin 2 mäßiggradige Funktionseinschränkung Rankin 3 mittelschwere Funktionseinschränkung Rankin 4 schwere Funktionseinschränkung Rankin 5 Tod Rankin 6 NIHSS-Score Der NIHSS als Score ist hier modelliert, damit der dokumentierte Score standardisiert weitergeben werden kann. Der NIHSS-Score sollte in einem Notaufnahmedokumentationssystem durch Ausfüllen des Befund/Neurostatus erfolgen. Aus diesem sollte der NIHSS-Score automatisch befüllt werden. ADSR Neurostatus Berechnung aus Neurostatus NIHSS-Items Der Score wird gewöhnlich dazu verwendet, Ergebnisse, Verbesserungen oder Verschlimmerungen eines Schlaganfalls nachzuverfolgen.

Falls ein Arm oder Bein aufgrund von Amputation oder einer anderen Einschränkung nicht getestet werden kann, wird nicht testbar dokumentiert und es werden keine Punkte gezählt.
Bewusstseinslage (Vigilanz) ADSR
Bewusstsein Möglichst automatische Befüllung aus Befund/Neurostatus/Bewusstsein nach folgendem Mapping:

Wach	0
Somnolent	1
Soporös	2
Komatös, Schmerzreaktion	2
Komatös, Dezerebrationszeichen auf Schmerzreiz	3
Komatös, keine Schmerzreaktion	3

Orientierung - Frage nach Monat und Alter Frage nach Monat und Alter. - auch eindeutige nonverbale Antworten werden gewertet Orientierung Möglichst automatische Befüllung aus Befunde/Neurostatus/Orientierung nach folgendem Mapping

Örtlich orientiert
Örtlich nicht orientiert
nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie)
nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie)
Zur Person orientiert	0
Zur Person nicht orientiert (u.a. Alter)	1
nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie)
nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie)
Zur Situation orientiert
Zur Situation nicht orientiert
nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie)
nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie)
Zur Zeit orientiert	0
Zur Zeit nicht orientiert (u.a. Monat)	1
nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie)	2
nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie)	1

Beantwortet beide Fragen richtig 0 Punkte Beantwortet eine Frage richtig 1 Punkt Beantwortet keine Frage richtig 2 Punkte Befolgung von Aufforderungen Aufforderung die Augen und die nicht-paretische Hand zu öffnen und zu schließen. führt beide Aufgaben richtig aus 0 Punkte führt eine Aufgabe richtig aus 1 Punkt führt keine Aufgabe richtig aus 2 Punkte Blickbewegungen Okulomotorik Normal 0 Punkte „Partielle Blickparese“ Dieser Punktwert wird vergeben, wenn die Blickrichtung von einem oder beiden Augen abnormal ist, jedoch keine forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese besteht) 1 Punkt forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese, die durch Ausführen des okulozephalen Reflexes nicht überwunden werden kann 2 Punkte Gesichtsfeld keine Einschränkung 0 Punkte partielle Hemianopsie (e. g. Quadrantenanopsie) 1 Punkt komplette Hemianopsie 2 Punkte bilaterale Hemianopsie (Blindheit oder kortikaler Blindheit) 3 Punkte Fazialisparese normale symmetrische Bewegungen 0 Punkte geringe Parese (abgeflachte Nasolabialfalte, Asymmetrie beim Lächeln 1 Punkt partielle Parese (vollständige oder fast vollständige Parese des unteren Gesichts) 2 Punkte vollständige Parese einer oder zwei Seiten (Fehlende Bewegungen ob. und unterer Teil des Gesichts) 3 Punkte Motorik der Arme Bei Amputation oder Gelenkversteifung werden für den betreffenden Arm 0 Punkte! gezählt kein Absinken, (Extremität wird über 10 Sek. in der 90 °(oder 45°) Position gehalten 0 Punkte Absinken, (Extremität wird zunächst bei 90° (oder 45°) gehalten, sinkt aber vor Ablauf von 10 Sek. ab; das Bett (oder eine andere Unterlage) wird nicht berührt) 1 Punkt Anheben gegen Schwerkraft möglich; (Extremität kann die 90° (oder 45°) Position nicht erreichen od. halten, sinkt auf das Bett ab, kann gegen Schwerkraft angehoben werden 2 Punkte Kein (aktives) Anheben gegen die Schwerkraft, Extremität fällt 3 Punkte Keine Bewegung 4 Punkte Motorik der Beine Bei Amputation oder Gelenkversteifung angeben zählt diese 0 Punkte! Gewertet wird das Bein, welches am meisten Punkte erreicht. kein Absinken, (Bein bleibt über 5 Sekunden in der 30° Position) 0 Punkte Absinken, (Bein sinkt am Ende der 5 Sekundenperiode, berührt das Bett jedoch nicht) 1 Punkt Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft; (das Bein sinkt binnen 5 Sekunden auf das Bett ab, kann aber gegen die Schwerkraft gehoben werden) 2 Punkte Kein Anheben gegen die Schwerkraft, Bein fällt sofort auf das Bet 3 Punkte Keine Bewegung 4 Punkte Extremitätenataxie Anmerkung: Wird bei Verständnisschwierigkeiten oder Plegie als fehlend gewertet! fehlend 0 Punkte in einer Extremität vorhanden 1 Punkt in zwei Extremitäten vorhanden 2 Punkte Sensibilität Normal; kein Sensibilitätsverlust 0 Punkte Leichter bis mittelschwerer Sensibilitätsverlust; Patient empfindet Nadelstiche auf der betroffenen Seite als wenig scharf oder stumpf, oder es besteht ein Verlust des Oberflächenschmerzes für Nadelstiche, doch nimmt der Patient die Berührung wahr 1 Punkt Schwerer bis vollständiger Sensibilitätsverlust; Patient nimmt die Berührung von Gesicht, Arm und Bein nicht wahr 2 Punkte Sprache Keine Aphasie; normal 0 Punkte Leichte bis mittelschwere Aphasie; deutliche Einschränkung der Wortflüssigkeit oder des Sprachverständnisses, keine relevante Einschränkung von Umfang oder Art des Ausdruckes. Die Einschränkung des Sprachvermögens und/oder des Sprachverständnisses macht die Unterhaltung über die vorgelegten Untersuchungsmaterialien jedoch schwierig bis unmöglich. Beispielsweise kann der Untersucher in einer Unterhaltung über die vorgelegten Materialien anhand der Antwort des Patienten ein Bild oder eine Wortkarte zuordnen. 1 Punkt Schwere Aphasie, die gesamte Kommunikation findet über fragmentierte Ausdrucksformen statt: Der Zuhörer muß das Gesagte in großem Umfang interpretieren, nachfragen oder erraten. Der Umfang an Informationen, der ausgetauscht werden kann, ist begrenzt; der Zuhörer trägt im wesentlichen die Kommunikation. Der Untersucher kann die vorgelegten Materialien anhand der Antworten des Patienten nicht zuordnen. 2 Punkte Stumm, globale Aphasie; keine verwertbare Sprachproduktion oder kein Sprachverständnis (auch bei Koma) 3 Punkte Dysarthrie speziell Störung der Lautbildung infolge mangelhafter Koordination der Sprechwerkzeuge Intubation oder andere mechanische Behinderungen werden mit 0 Punkten bewertet! Normal 0 Punkte Leicht bis mittelschwer, der Patient spricht zumindest einige Wörter verwaschen und kann, schlimmstenfalls, nur mit Schwierigkeiten verstanden werden 1 Punkt Schwer, die verwaschene Sprache des Patienten ist unverständlich und beruht nicht auf einer Aphasie oder übersteigt das auf eine Aphasie zurückzuführende Maß oder Patient ist stumm/anarthrisch 2 Punkte Neglect Auslöschend und Nichtbeachtung Keine Abnormalität 0 Punkte Visuelle, taktile, auditive oder personenbezogene Unaufmerksamkeit oder Auslöschung bei der Überprüfung von gleichzeitiger bilateraler Stimulation in einer der sensiblen Qualitäten 1 Punkt Schwere halbseitige Unaufmerksamkeit oder halbseitige Unaufmerksamkeit in mehr als einer Qualität. Kein Erkennen der eigenen Hand oder Orientierung nur zu einer Seite des Raums. 2 Punkte Erhebungszeitpunkt NIHSS Beginn der NIHSS-Erhebung. Register und Dokumentation der Lyseindikation. Summe des NIHSS ADSR-30> Stroke-Register; Lyseindikation Ottawa Ankle Rule Schließt klinisch signifikante Fuß- und Sprunggelenksfrakturen aus um die Verwendung von Röntgenbildgebung zu reduzieren. Der Test ist sensitiv, aber nicht spezifisch. Damit bleibt die Unmöglichkeit Körpergewicht unmittelbar nach dem Unfall UND in der Notaufnahme zu tragen Patient kann keine vier Schritte machen Nicht ausgeschlossen Schmerzen in der Malleolarregion Hintere Kante des Malleolus lateralis Nicht ausgeschlossen Spitze des Malleolus lateralis Nicht ausgeschlossen Hintere Kante des Malleolus lateralis Nicht ausgeschlossen Spitze des Malleolus lateralis Nicht ausgeschlossen Schmerzen in der Mittelfußregion Basis des 5. Metatarsale Nicht ausgeschlossen Os naviculare Nicht ausgeschlossen Keine Antwort zutreffend Ausgeschlossen PECARN Pediatric Head Injury/Trauma Algorithm Alter Alter = Untersuchungsdatum - Geburtsdatum
Automatisch vorbefüllen <2 Jahre ≥2 Jahre GCS ≤14 oder Zeichen der Schädelbasisfraktur oder Zeichen des veränderten mentalen Zustandes GCS ≤14 or signs of basilar skull fracture or signs of AMS
Positive Anamnese für Bewußtseinsverlust oder Erbrechen oder schwere Kopfschmerzen oder schwerer Unfallmechanismus

Schwerer Unfallmechanismus: Motor vehicle crash with patient ejection, death of another passenger, or rollover; pedestrian or bicyclist without helmet struck by a motorized vehicle; falls of more than 1.5m/5ft; head struck by a high-impact object

Ergebnis PECARN PECARN empfiehlt CT PECARN empfiehlt kein CT PERC Rule für Lungenembolie Alter ≥ 50 Jahre https://www.mdcalc.com/perc-rule-pulmonary-embolism Ja = 1 Punkt Herzfrequenz ≥ 100/min Automatisch befüllen aus nap-dataelement2020(1)-12
Ja = 1 Punkt SpO₂ bei Raumluft < 95 % Automatisch Befüllen aus nap-dataelement2020(1)-10
Ja = 1 Punkt Einseitige Beinschwellung Ja = 1 Punkt Hämoptysen Ja = 1 Punkt Operation oder Trauma mit Anästhesie in den letzten 4 Wochen Ja = 1 Punkt Zustand nach Lungenembolie oder tiefer Venenthrombose Ja = 1 Punkt Hormoneinnahme Oral contraceptives, hormone replacement or estrogenic hormones use in males or female patients Ja = 1 Punkt Summe PERC Scorewert Pre Emergency Status Vom ASA-Score abgeleiteter Score, der die Erkrankungsschwere vor dem Notfallereigniseintritt abbilden soll. Information für das Reanimationsregister notwendig. ohne Vorerkrankungen Vorerkrankungen ohne nennenswerte Einschränkung des tgl. Lebens Vorerkrankungen mit nennenswerter Einschränkung des tgl. Lebens normales tägliches Leben unmöglich Patient wird in den nächsten 24 Std. sterben mit und ohne medizinischer Hilfe qSOFA Identifiziert Hoch-Risiko-Patienten mit vermuteter Infektion außerhalb der Intensivstation Glasgow Coma Scale < 15 https://www.mdcalc.com/qsofa-quick-sofa-score-sepsis Ableiten aus nap-dataelement2020(1)-17
Ja = 1 Punkt Atemfrequenz ≥ 22 pro Minute Ableiten aus rnap-dataelement2020(1)-9
Ja = 1 Punkt systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg Ableiten aus nap-dataelement2020(1)-11
Ja = 1 Punkt qSOFA Ergebnis qSOFA-Score ist positiv bei Punktwert ≥ 2 bei Patienten mit vermuteter Infektion San Francisco Syncope Rule Use in adult patients presenting with syncope or near-syncope who are back to their neurologic baseline. Do not use in patients with persistent or new neurologic deficits, alcohol or drug-related loss of consciousness, definite seizure, or transient loss of consciousness from head trauma.
Hohe, aber nicht reproduzierbare Sensitivität, aber niedrige Spezifität. Im Zweifel gilt die klinische Einschätzung und nicht das Regelergebnis. https://www.mdcalc.com/san-francisco-syncope-rule
Anamnese für Herzinsuffizienz Hoch-Risiko-Gruppe Hämatokrit < 30 % Hoch-Risiko-Gruppe Abnormales 12-Kanal-EKG Hoch-Risiko-Gruppe EKG abnormal (EKG changed, or any non-sinus rhythm on EKG or monitoring)
Symptome der Luftnot Hoch-Risiko-Gruppe RRsys < 90 mmHg bei Ersteinschätzung Hoch-Risiko-Gruppe Kein anderes Kriterium zutreffend Niedrig-Risiko-Gruppe Schmerzmessung Numerischen Rating Skala Schmerzmessung mit der Numerischen Rating Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) options: 0-10 Schmerz Visuelle Analog Skala Sgarbossa's Kriterien für Herzinfarkt bei LSB Kriterien um einen MI bei Patienten mit einem Patienten mit vorbestehendem Linksschenkelblock zu diagnostizieren. Sensitivität 90%, Spezifität 36%. Score > 3 Konkordante ST-Hebung > 1 mm in Ableitungen mit einem positiven QRS-Komplex https://www.mdcalc.com/sgarbossas-criteria-mi-left-bundle-branch-block
Ja = 5 Punkte Konkordante ST-Senkung > 1 mm in V1-V3 Ja = 3 Punkte Exzessiv diskordante ST-Hebung oder ST-Senkung in Ableitungen mit einem negativen QRS-Komplex Ja = 2 Punkte Summe Sgarbossa's Kriterien Sgarbossa's Kriterien < 4 schließen bei einem Patienten mit vorbestehendem Linksschenkelblock keinen Herzinfarkt aus, sind aber bei Score > 3 90 % sensitiv für Herzinfarkt Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1159263
https://journals.plos.org/plosone/article/file?type=supplementary&id=info:doi/10.1371/journal.pone.0156680.s001
Kann Wochentag korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Datum mit Tag, Monat, Jahr korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Name der Einrichtung korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Telefonnummer oder wenn nicht vorhanden Straßenname der Heimatadresse korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Alter korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Geburtsdatum mit Tag, Monat, Jahr korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Nachnamen von aktuellem Bundeskanzler/in korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Nachnamen von vorherigen Bundeskanzler/in korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann Mädchennamen der Mutter korrekt nennen Nein = 1 Punkt Kann korrekt und ohne Unwillen von 20 in Dreierschritten rückwärts rechnen Nein = 1 Punkt Summe SPMSG Total Number of Errors
0~2 errors = Intact Intellectual Functioning
3~4 errors = Mild Intellectual Impairment
5~7 errors = Moderate Intellectual Impairment
8~10 errors = Severe Intellectual Impairment
Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) Predicts 30-day outcome of patients with PE, with fewer criteria than the original PESI. https://www.mdcalc.com/simplified-pesi-pulmonary-embolism-severity-index Alter ≤ 80 Jahre 0 > 80 Jahre 1 Anamnese Mehrfachauswahl möglich Krebs in der Anamnese 1 Chronische kardiopulmonale Erkrankung in der Anamnese 1 nichts zutreffend 0 Herzfrequenz < 110/min 0 ≥ 110/min 1 Systolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg 0 < 100 mmHg 1 Sauerstoffsättigung ≥ 90 % 0 < 90 % 1 Summe sPESI

Score	Risk group	Interpretation
0 points	Low	1.1% risk of death, with 1.5% having recurrent thromboembolism or non-fatal bleeding
≥1 points	High	8.9% risk of death

Ventrikuläre Tachykardie nach Brugada Brugada-Kriterien für ventrikuläre Tachykardie Kodeliste von oben nach unten durchgehen. Das erste passende Konzept ergibt das Ergebnis im Synonym. Abwesenheit von einem RS-Komplex in allen präkordialen Ableitungen Ergebnis VT

Absence of an RS complex in all precordial leads

All QRS complexes completely upright or completely downward in precordial leads

R-S-Intervall >100ms in einer präkordialen Ableitung Ergebnis VT

R to S interval >100 ms in one precordial lead

Distance between R and S waves in each precordial lead

Atrioventrikuläre Dissoziation Ergebnis VT

Atrioventricular dissociation

P waves seen at different rates than QRS complex

Morphologische Kriterien für VT präsent in beiden präkordialen Ableitungen V1-2 und V6 Ergebnis SVT

Morphology criteria for VT present in both precordial leads V1-2 and V6

VT is frequently either in a right bundle branch block pattern (upright in V1) or a left bundle branch block pattern (downward in V1

Ergebnis Brugada-Kriterien für ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Wells' Criteria Wells' Criteria for TVT Wells-Score TVT Kriterien Wells' TVT Mehrfachauswahl möglich bis auf Ausnahme Aktive Krebserkrankung 1 Treatment or palliation within 6 months
Bettlägrig >3 Tage oder große Operation innerhalb von 12 Wochen 1 Unterschenkelschwellung > 3cm im Vergleich zum anderen Bein 1 Gemessen 10cm unterhalb der Tuberositas Tibiae Kollaterale (nicht-variköse) oberflächliche Venen vorhanden 1 Ganze Bein geschwollen 1 Lokalisierte Empfindlichkeit entlang dem tiefen Venensystem 1 Eindrückbares Ödem auf das symptomatische Bein beschränkt 1 Paralyse, Parese oder kurz zurückliegende Gipsimmobilisation der unteren Extremität 1 Vorausgegangene dokumentierte tiefe Venenthrombose 1 Alternative Diagnose gleich oder mehr wahrscheinlich -2 kein Antwort zutreffend 0 Summe Wells' TVT Wells' Criteria for Pulmonary Embolism Wells-Score LAE Klinische Zeichen oder Symptome der tiefen Venenthrombose Ja = 3 Punkte Lungenembolie wahrscheinlichste oder gleich wahrscheinliche Diagnose Ja = 3 Punkte Herzfrequenz > 100/min Vorbefüllen aus nap-dataelement2020(1)-12
Ja = 1,5 Punkte Immobilisation > 3 Tage ODER Operation in den vergangenen 4 Wochen Ja = 1,5 Punkte Vorhergehende, objektiv diagnostizierte tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie Ja = 1,5 Punkte Hämoptysen Ja = 1 Punkt Tumorerkrankung (in den letzten 6 Monaten behandelt oder Tumor-Palliativtherapie) Ja = 1 Punkt Summe Wells' PE Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung Niedrigste GCS-Summe nokeda_gcs Die niedrigste GCS-Summe während der Dokumentation GCS Summe Automatische Befüllung durch EDIS aus niedrigstem Wert der GCS Summe Erste Schmerzmessung nokeda_pain Erste Schmerzmessung mit NRS oder VAS Visuelle Analog Skala Numerischen Rating Skala Erster gemessener Wert von NRS oder VAS Erste GCS Augenöffnen TraumaRegister-SR-GCS-Augenöffnung Erste Wert "Augenöffnen" des GCS in der prähospitalen Versorgung options: 1 = keine 2 = auf Schmerzreiz 3 = auf Aufforderung 4 = spontan GCS Augenöffnen Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS Augenöffnen keine auf Schmerzreiz auf Aufforderung spontan Erste GCS verbale Antwort TraumaRegister-SR-GCS-Verbale Antwort Erster Wert "verbale Antwort" des GCS der prähospitalen Versorgung options: 1 = keine 2 = unverständlich 3 = inadäquat 4 = verwirrt 5 = orientiert GCS verbale Antwort

Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS verbale Antwort

keine unverständlich inadäquat verwirrt orientiert Erste GCS motorische Antwort TraumaRegister-SR-GCS-Motorische Antwort Parameter "motorische Antwort" der GCS Ansprechpartner: Kulla options: 1 = keine 2 = Streckbewegung auf Reize 3 = Beugebewegung auf Reize 4 = ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz 5 = gezielte Bewegung auf Schmerzreiz 6 = Aufforderung GCS motorische Antwort

Automatische Befüllung durch Dokumentationssystem, erster dokumentierter GCS motorische Antwort

keine motorische Antwort Streckbewegung auf Reize Beugebewegung auf Reize ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz gezielte Bewegung auf Schmerzreiz Aufforderung Erste GCS Summe TraumaRegister-SR-Glasgow Coma Scale Erster Glasgow Coma Scale Summe GCS Summe Summe von GCS Augenöffnen, GCS verbale Antwort, GCS motorische Antwort Erste Bewußtsein nach Notfalleintritt Reanimationsregister-BEWLAG1 Reanimationsregister Zeitpunkt Notfallereignis Bewußtseinslage nach DIVI-Notarztprotokoll Automatische Befüllung des ersten erhobenen Bewußtsein nach Zeitpunkt Notfallereignis analgosediert / Narkose wach Reaktion auf Ansprache Reaktion auf Schmerzreiz keine Reaktion/bewußtlos nicht beurteilbar Notaufnahmeregister Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Diagnostik Diagnostik Diagnostik Diagnostik Labor Laborwerte

26436-6	Laboratory studies	Logical Observation Identifier Names and Codes
15220000	Laboratory test (procedure)	SNOMED Clinical Terms

Zeitpunkt der Probennahme Wann war der biologisch relevante Zeitpunkt der Probenentnahme Dokumentationsdatum Zeitpunkt, an dem das Ergebnis der Laboruntersuchung dokumentiert wurde Dokumentationsdatum Documentation date Dokumentationsdatum Documentation date 05.12.2018 17:34 Zeitpunkt der Intervention Z. B. wann wurde die Glukose bei einem Glukosebelastungstest gegeben? Zeitpunkt des Sammelbeginns Wann wurde mit dem Sammeln der Probe z. B. Sammelurin begonnen Blutgasanalyse

18767-4	Blood gas studies	Logical Observation Identifier Names and Codes
278297009	Blood gas analysis (procedure)	SNOMED Clinical Terms

Probenart Aus welchen Teil des Blutkreislaufes wurde die Probe entnommen Pulsoximetrie als Quelle erlaubt nur Hämoglobin und Carboxyhämoglobin

venös arteriell kapillär zentralvenös gemischtvenös Pulsoximetry sonstige unbekannt pH-Wert pO2 pCO2 Bikarbonat MI-I TOP300 Standard-Bikarbonat Laktat https://medical-data-models.org/36361
Temperatur Hämoglobin Hämoglobin in der Blutgasanalyse MI-I TOP300 Hämatokrit Hämatokrit

LOINC arterielles Blut:
20570-8
32354-3

MI-I TOP300 Carboxyhämoglobin Carboxyhämoglobin/Gesamthämoglobin Methämoglobin Basenexzess Basenüberschuss MI-I TOP300 Standardbasenexzess MI-I TOP300 Calcium (ionisiert) Natrium Kalium Chlorid FiO2 Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung in der Blutgasanalyse Sauerstoffsättigung berechnet Sauerstoffsättigung berechnet aus pO2 Glucose MI-I TOP300 Kreatinin Kreatinin im arteriellen Blutgas

LOINC

59826-8
21232-4

https://medical-data-models.org/36361
MI-I TOP300
Harnstoff MI-I TOP300 Harnstoff-Stickstoff MI-I TOP300 Bilirubin MI-I TOP300 Blutbild Hämoglobin LOINC

59260-0	20509-6
59260-0	718-7
59260-0	59260-0
59260-0	55782-7

freies Hämoglobin Hämoglobin A1c/Hämoglobin.total LOINC

4548-4	4548-4
4548-4	17855-8
4548-4	17856-6
4548-4	4549-2
4548-4	62388-4

Hämatokrit LOINC

20570-8	20570-8
20570-8	4544-3
20570-8	4545-0
20570-8	31100-1
20570-8	48703-3

MCV Mittleres corpusculäres Volumen MCH Mittleres corpusculäres Hämoglobin MCHC Erythrocyte mean corpuscular hemoglobin concentration Erythrozytenverteilungsbreite Erythrozyten LOINC

26453-1	26453-1
26453-1	789-8
26453-1	790-6

Plasmazellen/100 Leukozyten LOINC

13047-6	13047-6
13047-6	79426-3

Retikulozyten/100 Erythrozyten LOINC

4679-7	4679-7
4679-7	17849-1
4679-7	31112-6

Thrombozyten Blutplättchen LOINC

26515-7	26515-7
26515-7	777-3
26515-7	778-1

26515-7

49497-1

Med Doku, TraumaRegister Mittleres Thrombozytenvolumen LOINC

28542-9	28542-9
28542-9	32623-1
28542-9	776-5

Thrombozyten-Verteilungsbreite LOINC

32207-3

Thrombozyten.retikulierte/100 Thrombozyten LOINC

51633-6	51633-6
51633-6	71693-6

Thrombozyten.groß/Blutplättchen Thrombozyten.groß/Thrombozyten LOINC

48386-7

Leukozyten LOINC

26464-8	26464-8
26464-8	6690-2
26464-8	804-5
26464-8	49498-9

Monozyten LOINC

26485-3	26484-6
26485-3	742-7
26485-3	743-5

Monozyten/100 Leukozyten LOINC

26485-3	26485-3
26485-3	5905-5
26485-3	744-3

Eosinophile LOINC

26450-7	26449-9
26450-7	711-2
26450-7	712-0

Eosinophile/100 Leukozyten LOINC

26450-7	26450-7
26450-7	713-8
26450-7	714-6

Basophile LOINC

30180-4	26444-0
30180-4	704-7
30180-4	705-4

Basophile/100 Leukozyten LOINC

30180-4	30180-4
30180-4	706-2
30180-4	707-0

Granulozyten LOINC

30395-8	30394-1
30395-8	51588-2
30395-8	20482-6

Granulozyten/100 Leukozyten LOINC

30395-8	19023-1
30395-8	30395-8

Granulozyten.unreif LOINC

38518-7	51584-1
38518-7	53115-2

Granulozyten.unreif/100 Leukozyten LOINC

38518-7	38518-7
38518-7	71695-1

Neutrophile LOINC

26511-6	26499-4
26511-6	751-8
26511-6	753-4

Neutrophile/100 Leukozyten LOINC

26511-6	23761-0
26511-6	26511-6
26511-6	770-8

Neutrophile.stabkernig stabkernige Neutrophile LOINC

26508-2	26507-4
26508-2	763-3
26508-2	30229-9

Neutrophile.stabkernig/100 Leukozyten LOINC

26508-2	764-1
26508-2	26508-2
26508-2	35332-6

Neutrophile.segmentiert Segmentkernige Neutrophile LOINC

26505-8	768-2
26505-8	30451-9

Neutrophile.segmentiert/100 Leukozyten LOINC

26505-8	769-0
26505-8	26505-8
26505-8	32200-8

Lymphozyten LOINC

26478-8	26474-7
26478-8	731-0
26478-8	732-8

Lymphozyten/100 Leukozyten LOINC

26478-8	26478-8
26478-8	736-9
26478-8	737-7

atypische Lymphozyten Lymphozyten.atypisch LOINC

13046-8	26477-0
13046-8	734-4
13046-8	43743-4

Lymphozyten.atypisch/100 Leukozyten LOINC

13046-8	42250-1
13046-8	735-1
13046-8	13046-8

Normoblasten LOINC

33990-3

715-3

Normoblasten/100 Leukozyten Gumprecht-Kernschatten LOINC

34992-8	34993-6
34992-8	68437-3

Gumprecht-Kernschatten/100 Leukozyten LOINC

34992-8	34992-8
34992-8	14912-0

Lymphozyten.immunoblastisch LOINC

34920-9	35040-5
34920-9	33832-7

Lymphozyten.immunoblastisch/100 Leukozyten LOINC

34920-9	33833-5
34920-9	34920-9

Basophile+Eosinophile+Monozyten LOINC

32350-1	32349-3
32350-1	32154-7

Basophile+Eosinophile+Monozyten/100 Leukozyten LOINC

32350-1	32155-4
32350-1	32350-1

Myelozyten LOINC

26498-6	748-4
26498-6	30446-9

Myelozyten/100 Leukozyten LOINC

26498-6	26498-6
26498-6	749-2

Metamyelozyten LOINC

28541-1	739-3
28541-1	30433-7

Metamyelozyten/100 Leukozyten LOINC

28541-1	28541-1
28541-1	740-1

Lymphozyten.abnormal LOINC

30413-9	30412-1
30413-9	29262-3

Lymphozyten.abnormal/100 Leukozyten LOINC

30413-9	29261-5
30413-9	30413-9

Blasten LOINC

26446-5	708-8
26446-5	30376-8

Blasten/100 Leukozyten LOINC

26446-5	26446-5
26446-5	709-6

Retikulozyten LOINC

14196-0	14196-0
14196-0	40665-2
14196-0	42758-3
14196-0	60474-4

Anzahl mononukleäre Zellen Anteil mononukleäre Zellen/100 Leukozyten Plasmazell-Vorläufer LOINC

34917-5	34916-7
34917-5	33848-3

Plasmazell-Vorläufer/100 Leukozyten LOINC

34917-5	33849-1
34917-5	34917-5

Plasmazellen LOINC

13047-6	24103-4
13047-6	30458-4

Anisozytose LOINC

38892-6	15150-6
38892-6	702-1
38892-6	38892-6

Poikilozytose LOINC

779-9

Polychromasie LOINC

10378-8

Hypochromie LOINC

30400-6	15180-3
30400-6	728-6
30400-6	30400-6

Targetzellen LOINC

10381-2

Schistozyten LOINC

800-3

T8-Suppressorzellen Zellen.CD3+CD8+ LOINC T8-Suppressorzellen/100 Zellen Zellen.CD3+CD8+/100 Zellen LOINC

8101-8

T4-Helferzellen Zellen.CD3+CD4+ LOINC

8123-2

24467-3

T4-Helferzellen/100 Zellen Zellen.CD3+CD4+/100 Zellen LOINC

8123-2

CD3-Zellen Zellen.CD3 LOINC

8124-0

8122-4

CD3-Zellen/100 Zellen Zellen.CD3/100 Zellen LOINC

8124-0

natürliche Killerzellen Zellen.CD3-CD16+CD56+ LOINC

8112-5

9728-7

natürliche Killerzellen/100 Zellen Zellen.CD3-CD16+CD56+/100 Zellen LOINC

8112-5

T4-Helferzellen/T8-Suppressorzellen CD3+CD4+-Zellen/CD3+CD8+-Zellen Gerinnung Med Doku, TraumaRegister Probenart Welcher Bestandteil des Blutes wurde Untersucht https://medical-data-models.org/36361 Blut Kapillarblut Plasma Serum Sonstige Probe Thrombelastographie INTEM Werte der INTEM-Diagnostik Clotting Time - CT Clotting Time - Gerinnungszeit Clot formation time - CFT Clot Formation Time - Gerinnselbildungszeit Amplitude - A10 Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A20 Amplitude nach 20 min Clot lysis index - CLI30 Clot Lysis Index nach 30 min Maximum clot firmness - MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum lysis - ML Maximum Lysis - Maximale Lyse Clot lysis index - CLI60 Clot Lysis Index nach 60 min EXTEM ROTEM des Extrinsischen Systems Clotting Time - CT Clotting Time - Gerinnungszeit LOINC

52773-9

Clotting Time - CT Clot formation time - CFT Clot Formation Time - Gerinnselbildungszeit LOINC

52770-5

Clot formation time - CFT Amplitude - A10 Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A10 Amplitude - A20 Amplitude nach 20 min Amplitude - A20 Clot lysis index - CLI30 Clot Lysis Index nach 30 min Clot lysis index - CLI30 Maximum clot firmness - MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum clot firmness - MCF Maximum lysis - ML Maximum Lysis - Maximale Lyse Maximum lysis - ML Clot lysis index - CLI60 Clot Lysis Index nach 60 min Clot lysis index - CLI60 APTEM ROTEM mit Aprotinin-Zusatz Clotting Time - CT Clotting Time - Gerinnungszeit Clotting Time - CT Clot formation time - CFT Clot Formation Time - Gerinnselbildungszeit Clot formation time - CFT Amplitude - A10 Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A10 Amplitude - A20 Amplitude nach 20 min Amplitude - A20 Clot lysis index - CLI30 Clot Lysis Index nach 30 min Clot lysis index - CLI30 Maximum clot firmness - MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum clot firmness - MCF Maximum lysis - ML Maximum Lysis - Maximale Lyse Maximum lysis - ML Clot lysis index - CLI60 Clot Lysis Index nach 60 min Clot lysis index - CLI60 FIBTEM ROTEM-Untersuchung des Fibrinogen Clotting Time - CT Clotting Time - Gerinnungszeit Clotting Time - CT Clot formation time - CFT Clot Formation Time - Gerinnselbildungszeit Clot formation time - CFT Amplitude - A10 Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A10 Amplitude - A20 Amplitude nach 20 min Amplitude - A20 Clot lysis index - CLI30 Clot Lysis Index nach 30 min Clot lysis index - CLI30 Maximum clot firmness - MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum clot firmness - MCF Maximum lysis - ML Maximum Lysis - Maximale Lyse Maximum lysis - ML Clot lysis index - CLI60 Clot Lysis Index nach 60 min Clot lysis index - CLI60 HEPTEM ' Aktivierung wie INTEM unter Zusatz von Heparinase Clotting Time - CT Clotting Time - Gerinnungszeit Clotting Time - CT Clot formation time - CFT Clot Formation Time - Gerinnselbildungszeit Clot formation time - CFT Amplitude - A10 Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A10 Amplitude - A20 Amplitude nach 20 min Amplitude - A20 Clot lysis index - CLI30 Clot Lysis Index nach 30 min Clot lysis index - CLI30 Maximum clot firmness - MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum clot firmness - MCF Maximum lysis - ML Maximum Lysis - Maximale Lyse Maximum lysis - ML Clot lysis index - CLI60 Clot Lysis Index nach 60 min Clot lysis index - CLI60 TPZ Quick Quick Wert aPTT Partielle Thromboplastinzeit https://medical-data-models.org/36361
Thrombinzeit INR Fibrinogen https://medical-data-models.org/36361 Antithrombin AT3 https://medical-data-models.org/36361?form-id=3 Fibrin D-dimer FEU LOINC

48065-7

71427-9

https://medical-data-models.org/36361?form-id=3 Fibrin D-dimer DDU Faktor VIII Aktivität Complement C1 Esterase Inhibitor Complement C3 Complement C4 Adenosin-induzierte Plättchenaggregation Oberflächen-induzierte Gerinnung Kollagen/Adrenalin induzierte Plättchenfunktion Heparin.unfractionated LOINC

66483-9

80892-3

Klinische Chemie https://medical-data-models.org/36361
Probenart Serum Plasma Blut nicht näher bezeichnet Methodentyp Teststreifen High sensitivity With P-5'-P No addition of P-5'-P Electrophoresis BCG BCP ISE Calculated Reaction: lactate to pyruvate Reaction: pyruvate to lactate Detection limit <= 0.05 mIU/L Detection limit <= 0.005 mIU/L Cystatin-based formula Creatinine-based formula (Schwartz) Creatinine-based formula (CKD-EPI) Direct assay VAP Dialysis IA Detection limit <= 5 ng/L Detection limit <= 0.01 ng/mL 1st IRP 2nd IRP Nephelometry IF Immunofixation RIA Detection limit <= 1.0 ng/dL Detection limit <= 3.47 pmol/L GC 3rd IS IF rat liver substrate Hep2 substrate Line blot EIA.3rd IS Screen Probe.amp.tar IB Confirm Immune diffusion Farr Automated count nicht näher bezeichnet Ethanol LOINC

15120-9	14719-9
15120-9	5643-2
15120-9	14336-2

Kreatinin LOINC MI-I primär/sekundär

59826-8	14682-9
59826-8	2160-0

Herzinfarktregister Kalium LOINC

6298-4	2823-3
6298-4	22760-3

Natrium LOINC

2947-0

2951-2

Glucose LOINC

15074-8	14749-6
15074-8	2345-7

C-reaktives Protein LOINC

76485-2	76485-2
76485-2	1988-5
76485-2	30522-7
76485-2	76486-0

1988-5	1988-5
1988-5	30522-7

Alanin-Aminotransferase LOINC

76625-3	1742-6
76625-3	1743-4
76625-3	1744-2

Aspartat-Aminotransferase LOINC

1920-8	1920-8
1920-8	30239-8
1920-8	88112-8

Gamma-Glutamyl-Transferase LOINC

2324-2

Albumin LOINC

54347-0	1751-7
54347-0	2862-1

54347-0	54347-0
54347-0	61151-7
54347-0	61152-5
54347-0	62234-0
54347-0	62235-7

35706-1	1751-7
35706-1	2862-1

35706-1	61151-7
35706-1	61152-5

Anteil Albumin/Gesamtprotein LOINC

54347-0	13980-8
54347-0	35706-1

35706-1	13980-8
35706-1	35706-1

Chlorid LOINC

2069-3

2075-0

Harnstoff LOINC

72903-8

22664-7

72903-8

3091-6

Harnstoff-Stickstoff LOINC

72903-8	14937-7
72903-8	3094-0

eGFR Herzinfarktregister Berlin vorhergesagte Glomeruläre Filtrationsrate/1.73 qm LOINC

76633-7

33914-3

ionisiertes Calcium LOINC

1994-3	1995-0
1994-3	12180-6
1994-3	13959-2
1994-3	17863-2
1994-3	17864-0

Calcium LOINC

1996-8	2000-8
1996-8	17861-6

Lactatdehydrogenase LOINC

2532-0	2532-0
2532-0	14804-9
2532-0	14805-6

Bilirubin LOINC

54363-7	14631-6
54363-7	1975-2

Bilirubin.glucuronidiert LOINC

29760-6	29760-6
29760-6	15152-2

Bilirubin.nicht-glucuronidiert LOINC

14630-8	14630-8
14630-8	1971-1

Bilirubin.glucuronidiert+Bilirubin.Albumin gebunden LOINC

14629-0	14629-0
14629-0	1968-7

Creatinkinase LOINC

2157-6

Creatinkinase.MB/Creatinkinase.total LOINC

49136-5

Alkalische Phosphatase LOINC

1783-0

6768-6

Protein LOINC

2885-2

Thyreotropin LOINC

3015-5	3016-3
3015-5	11579-0
3015-5	11580-8

Harnsäure LOINC

14933-6	14933-6
14933-6	3084-1

Lactat LOINC

32693-4	2524-7
32693-4	14118-4

Magnesium LOINC

2593-2	2601-3
2593-2	19123-9

Bicarbonat LOINC

1959-6

1963-8

pH LOINC

11558-4

2753-2

Triacylglycerid-Lipase LOINC

3040-3

LDL-Cholesterol LOINC

22748-8	22748-8
22748-8	13457-7
22748-8	2089-1
22748-8	49132-4
22748-8	39469-2
22748-8	18262-6
22748-8	55440-2
22748-8	69419-0

HDL-Cholesterol LOINC

14646-4	14646-4
14646-4	2085-9
14646-4	49130-8

LDL-Cholesterol/HDL-Cholesterol LOINC

11054-4

Phosphat LOINC

24519-1	14879-1
24519-1	2777-1

freies Thyroxin fT4 LOINC

14920-3	14920-3
14920-3	3024-7
14920-3	6892-4
14920-3	83122-2
14920-3	70217-5
14920-3	83121-4

freies Trijodthyronin fT3 LOINC

14928-6	14928-6
14928-6	3051-0
14928-6	29239-1
14928-6	83127-1
14928-6	83126-3

intaktes Parathormon LOINC

14866-8	14866-8
14866-8	2731-8

Thyreoglobulin Ak LOINC

8098-6	8098-6
8098-6	56536-6

Thyreoperoxidase Ak LOINC

8099-4	8099-4
8099-4	5382-7
8099-4	56477-3

Thyreoglobulin LOINC

14918-7	14918-7
14918-7	3013-0

Angiotensin-konvertierendes Enzym LOINC

1857-2

2742-5

Triglycerid LOINC

70218-3	14927-8
70218-3	2571-8
70218-3	12951-0

Cholesterol LOINC

14647-2	14647-2
14647-2	2093-3

Saure Phosphatase LOINC

1711-1

1715-2

Cholinesterase LOINC

11154-22098-2

Ferritin LOINC

14723-1	14723-1
14723-1	2276-4

kardiales Troponin T LOINC

48425-3	6598-7
48425-3	67151-1

kardiales Troponin I LOINC

42757-5	10839-9
42757-5	49563-0
42757-5	89579-7

Folat LOINC

25415-1	14732-2
25415-1	2284-8

Transferrin LOINC

22674-6	22674-6
22674-6	3034-6

Haptoglobin LOINC

70209-2	4542-7
70209-2	46127-7
70209-2	70209-2
70209-2	4543-5

Transferrinsättigung LOINC

2502-3

Procalcitonin LOINC

33959-8	33959-8
33959-8	75241-0

Interleukin-6 LOINC

26881-3

Interleukin 2 Rezeptor LOINC

43171-8

Creatinkinase-MB CK-MB LOINC

32673-6	32673-6
32673-6	2154-3

Natriuretisches Peptid B Prohormon NTproBNP LOINC

33763-4	33762-6
33763-4	33763-4
33763-4	83107-3
33763-4	83108-1

Natriuretisches Peptid B LOINC

47092-2	30934-4
47092-2	47092-2

Eisen LOINC

14798-3	14798-3
14798-3	2498-4

Calcidiol LOINC

14635-7	14635-7
14635-7	1989-3

Amylase LOINC

76630-3

1798-8

Beta-2-Globulin LOINC

32733-8

32731-2

Anteil Beta-2-Globulin/Gesamtprotein LOINC

32733-8

Beta-1-Globulin LOINC

32732-0

32730-4

Anteil Beta-1-Globulin/Gesamtprotein LOINC

32732-0

Glutamatdehydrogenase LOINC

2367-1

Alpha-1-Globulin LOINC

13978-2

2865-4

Anteil Alpha-1-Globulin/Gesamtprotein LOINC

13978-2

Alpha-2-Globulin LOINC

13981-6

2868-8

Anteil Alpha-2-Globulin/Gesamtprotein LOINC

13981-6

Beta-Globulin LOINC

13982-4

2871-2

Anteil Beta-Globulin/Gesamtprotein LOINC

13982-4

Gammaglobulin LOINC

13983-2

2874-6

Anteil Gammaglobulin/Gesamtprotein LOINC

13983-2

Beta-2-Mikroglobulin LOINC

76484-5	1952-1
76484-5	76484-5
76484-5	83078-6

Osmolalität LOINC

2692-2	2692-2
2692-2	18182-6

Carcinoembryonales Ag LOINC

19167-6	19167-6
19167-6	2039-6
19167-6	83085-1

Cancer Ag 19-9 LOINC

24108-3	24108-3
24108-3	83084-4

Prostata-spezifisches Ag LOINC

19197-3	2857-1
19197-3	19197-3
19197-3	35741-8
19197-3	83112-3

freies Prostata-spezifisches Ag LOINC

19203-9	10886-0
19203-9	19203-9
19203-9	83113-1

Tumornekrosefaktor.alpha LOINC

34939-9	3074-2
34939-9	34939-9

Cortisol LOINC

14675-3	14675-3
14675-3	2143-6
14675-3	83088-5
14675-3	83090-1

Lipoprotein (klein a) LOINC

43583-4	10835-7
43583-4	43583-4

Cystatin C LOINC

33863-2

Cobalamine LOINC

14685-2	14685-2
14685-2	2132-9

IgM LOINC

76491-0	2472-9
76491-0	76491-0

IgG LOINC

77177-4	2465-3
77177-4	77177-4

IgA LOINC

76487-8	2458-8
76487-8	76487-8

IgE LOINC

19113-0	19113-0
19113-0	83102-4

Immunglobulin-Leichtketten.lambda.frei LOINC

33944-0

Alpha-2-Makroglobulin LOINC

50176-7

1835-8

Alpha-2-Makroglobulin/Protein.total LOINC

50176-7

Lutropin LOINC

10501-5	10501-5
10501-5	20419-8
10501-5	83103-2

Estradiol LOINC

14715-7	14715-7
14715-7	2243-4
14715-7	35384-7
14715-7	83096-8
14715-7	72873-3
14715-7	83097-6

Follitropin LOINC

15067-2	15067-2
15067-2	20433-9
15067-2	83098-4

Prolaktin LOINC

15081-3	15081-3
15081-3	20434-7
15081-3	83111-5

Progesteron LOINC

14890-8	14890-8
14890-8	2839-9
14890-8	83109-9
14890-8	83110-7

Choriongonadotropin.beta-Untereinheit LOINC

21198-7	21198-7
21198-7	20415-6

Testosteron LOINC

14913-8	14913-8
14913-8	2986-8
14913-8	49041-7
14913-8	83116-4
14913-8	70239-9
14913-8	83115-6

freies Testosteron LOINC

14914-6	14914-6
14914-6	25987-9
14914-6	2991-8
14914-6	49042-5
14914-6	70240-7

Sexualhormon-bindendes Globulin LOINC

13967-5	13967-5
13967-5	2942-1

Dehydroepiandrosteron-Sulfat LOINC

14688-6	14688-6
14688-6	2191-5

Osteocalcin LOINC

15084-7	15084-7
15084-7	2697-1

Myoglobin LOINC

56887-3	2639-3
56887-3	56887-3
56887-3	83106-5

Vancomycin Talspiegel LOINC

39797-6	39797-6
39797-6	4092-3

Vancomycin LOINC

31012-8	31012-8
31012-8	20578-1

Gentamicin Talspiegel LOINC

22747-0	22747-0
22747-0	3665-7

Tacrolimus LOINC

11253-2

32721-3

Valproat LOINC

14946-8	14946-8
14946-8	4086-5
48347-9	48347-9
48347-9	30471-7

Digitoxin LOINC

15104-3	15104-3
15104-3	3559-2

Lamotrigin LOINC

25458-1	25458-1
25458-1	6948-4
25458-1	41761-8

Benzodiazepine LOINC

32052-3	11024-7
32052-3	46977-5
32052-3	32052-3
32052-3	30250-5

Phenytoin LOINC

14877-5	14877-5
14877-5	3968-5
14877-5	35632-9

Methotrexat LOINC

14836-1	14836-1
14836-1	3793-7

Cyclosporin LOINC

15103-5

16703-1

Trizyklische Antidepressiva LOINC

15111-8	15111-8
15111-8	10552-8

Rheumafaktor LOINC

11572-5

Komplement C1-Esterase-Inhibitor LOINC

4477-6

Komplement C3 LOINC

4485-9

Komplement C4 LOINC

76496-9	4498-2
76496-9	76496-9

Interpretation LOINC

25700-6

Probe hämolytisch

20393-5

Probe ikterisch LOINC

20392-7

Probe lipämisch LOINC

20394-3

Cytomegalievirus Ak.IgG LOINC

7852-7	7852-7
7852-7	16715-5
7852-7	5124-3

Cytomegalievirus Ak.IgM LOINC

30325-5	30325-5
30325-5	24119-0
30325-5	49539-0

HIV-1 RNA LOINC

20447-9

HIV AG/AK (Screening Test) LOINC

56888-1

Hepatitis B Virusoberfläche Ag LOINC

63557-3

Hepatitis-B-Virus-Kern Ak.IgM LOINC

5185-4

Hepatitis-A-Virus Ak.IgM LOINC

13950-1

Hepatitis-C-Virus Ak LOINC

13955-0

Zink LOINC

14955-9	14955-9
14955-9	5763-8

Lithium LOINC

25461-5	14334-7
25461-5	3719-2

Homocystein LOINC

13965-9	13965-9
13965-9	2428-1

Pyridoxalphosphat LOINC

74442-5	30552-4
74442-5	62236-5

Neuronenspezifisch Enolase LOINC

15060-7	15060-7
15060-7	48138-2

15060-7

57371-7

Thiamine LOINC

32554-8	20468-5
32554-8	2999-1

Insulin-ähnlicher Wachstumsfaktor-I LOINC

29775-4	29775-4
29775-4	2484-4

Aldosteron LOINC

14586-2	14586-2
14586-2	1763-2

Streptolysin O Ak LOINC

5370-2

Ammoniak LOINC

1839-0	16362-6
1839-0	22763-7

Corticotropin LOINC

14674-6	14674-6
14674-6	2141-0
14674-6	6879-1

Thrombozyten Blutplättchen LOINC

26515-7	13056-7
26515-7	26516-5

1959-6

1962-0

freies Hämoglobin Hämoglobin.frei LOINC

25433-4	25433-4
25433-4	721-1

Liquor

50556-0	Urinalysis dipstick panel	Logical Observation Identifier Names and Codes
53853004	Urinalysis, reagent strip without microscopy (procedure)	SNOMED Clinical Terms

Methodentyp Manuelle Zählung Automatisierte Zählung Elektrophorese nicht näher bezeichnet Protein LOINC

2880-3

Lactat LOINC

2520-5	2520-5
2520-5	27941-4

Erythrozyten LOINC

26454-9	26454-9
26454-9	791-4
26454-9	792-2

Leukozyten LOINC

26465-5	26465-5
26465-5	806-0
26465-5	805-2

Glucose LOINC

14744-7	14744-7
14744-7	2342-4

Monozyten LOINC

26486-1

35026-4

26486-1

33252-8

Monozyten/100 Leukozyten LOINC

26486-1	10329-1
26486-1	26486-1

Albumin LOINC

76480-3	76480-3
76480-3	1746-7
76480-3	2861-3

Albumin/Protein.total LOINC

76480-3

13974-1

IgG LOINC

76489-4	76489-4
76489-4	2464-6

IgG/Protein.total LOINC

76489-4

14339-6

IgA LOINC

2457-0

IgM LOINC

2471-1

Urin Probenart Urin Urinsediment Methodentyp Teststreifen Automatisierter Teststreifen Refraktometrie Automatisierte Refraktometrie SSA-Methode Manuelle Zählung Automatisierte Zählung nicht näher bezeichnet Urobilinogen Bilirubin Anwesenheit von Bilirubin Glucose Anwesenheit von Glukose Dichte Spezifisches Gewicht Anwesenheit von Erythrozyten Ketonkörper Anwesenheit von Ketonkörpern Proteine Anwesenheit von Proteinen Anwesenheit von Nitriten Leukozytenzahl Anwesenheit von Leukozyten Erythrozytenzahl Bakterienzahl Epithelzellzahl squamöse Epithelzellzahl non-squamöse Epithelzellzahl Körperflüssigkeit Art Körperflüssigkeit Pleura Perikard Gelenk Aszites Schleimbeutel Sonstige Methodentyp Manuelle Zählung Automatisierte Zählung Reaction: lactate to pyruvate Reaction: lactate to pyruvate Elektrophorese Detection limit <= 1.0 mg/L nicht näher bezeichnet Lymphozyten LOINC

11031-2	26476-2
11031-2	6744-7

Lymphozyten/100 Leukozyten LOINC

11031-2	11031-2
11031-2	13941-0

Triacylglycerid-Lipase LOINC

15212-4

Albumin LOINC

1747-5	1747-5
1747-5	43212-0
1747-5	53529-4

Albumin/Protein.total LOINC

1747-5

17820-2

Lactatdehydrogenase LOINC

2529-6	2529-6
2529-6	14803-1
2529-6	60017-1

Kreatinin LOINC

25386-4	12190-5
25386-4	25386-4

Eosinophile LOINC

26452-3	35063-7
26452-3	40569-6

Eosinophile/100 Leukozyten LOINC

26452-3	12209-3
26452-3	26452-3

Erythrozyten LOINC

26455-6	23860-0
26455-6	26455-6
26455-6	6741-3

Leukozyten LOINC

26466-3	26466-3
26466-3	6743-9
26466-3	57845-0

Mononukleäre Zellen LOINC

26493-7	21397-5
26493-7	26490-3
26493-7	71689-4

Mononukleäre Zellen/100 Leukozyten LOINC

26493-7	26493-7
26493-7	9305-4
26493-7	71697-7

Basophile LOINC

28543-7	35071-0
28543-7	40571-2

Basophile/100 Leukozyten LOINC

28543-7	12179-8
28543-7	28543-7

Protein LOINC

2881-1

Hämoglobin LOINC

33509-1

Mikrobiologie/Virologie Zeitpunkt der Probennahme Zeitpunkt der Befunderstellung Zeitpunkt der Erstellung des Befundes Anzahl aerobe Blutkulturflaschen Anzahl anaerobe Blutkulturflaschen Anzahl Mykosis-Blutkulturflaschen Probenart Welche Art von Probe wurde entnommen Medizinische Dokumentation Abstrich Rachen Nasopharynx Nase Oropharynx Rektum Wunde Sonstiger Abstrich Urin Fäzies Punktat Pleuraflüssigkeit Aszites Liquor Sonstiges Punktat Blutkultur aerob/anaerob aerob/anaerob/mykosis Sekret Sputum Trachealsekret Bronchialsekret Sonstige respiratorische Sekrete Sonstiges Kurzbefund Vorläufiger Kurzbefund im Rahmen der Notfallversorgung Bildgebende Diagnostik Untersuchungszeitpunkt Biologisch relevanter Zeitpunkt der Bilderstellung Computertomographie Untersuchungsregion Welche Körperregion wird mit dem CT untersucht Abdomen Halswirbelsäule Thorax Kopf 24725-4 Untere Extremität Thorakale Wirbelsäule Lumbale Wirbelsäule Hals Becken Wirbelsäule Obere Extremität Ganzkörper/Traumascan 46305-9 Sonstiges Kontrastmittel Wird die Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt ohne Kontrastmittel Kontrastmittel für arterielle Phase Kontrastmittel für arterielle und frühvenöse Phase Kontrastmittel für arterielle, frühvenöse und spätvenöse Phase Sonstige Kontrastmitteluntersuchung Angiographie Aorta Armegefäße Bauchgefäße Becken-Beingefäße Hirngefäße Lungengefäße Supraaortale Gefäße Shuntdarstellung Sonstige Magnetresonanztomographie

113091000

Magnetic resonance imaging (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Untersuchungsregion Abdomen Knochen Brust Halswirbelsäule Thorax Gesicht Kopf Untere Extremität Lumbale Wirbelsäule Hals Becken Wirbelsäule Thorakale Wirbelsäule Untere Extremität Ganzkörper Sonstige Kontrastmittel Wird die Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt ohne Kontrastmittel Kontrastmittel für arterielle Phase Kontrastmittel für arterielle und frühvenöse Phase Kontrastmittel für arterielle, frühvenöse und spätvenöse Phase Sonstige Kontrastmitteluntersuchung Angiographie Aorta Armegefäße Bauchgefäße Becken-Beingefäße Hirngefäße Lungengefäße Supraaortale Gefäße Shuntdarstellung Sonstige Digitale Substraktionsangiographie Untersuchungsregion Welche Region wurde bei der DSA untersucht Klinische Dokumentation, ADSR Hirngefäße Obere Extremität Supraaortale Gefäße Thorakale Gefäße Aortenbogen Lungengefäße Bauchgefäße Cavographie Mesenterikographie Becken-Beingefäße Sonstige Röntgen Untersuchungsregion Abdomen Thorax 30745-4 Kopf Obere Extremität Untere Extremität Gesamte Wirbelsäule 38008-9 Halswirbelsäule Thorakale Wirbelsäule Lumbale Wirbelsäule Thorakolumbale Wirbelsäule Hals Becken 28561-9 Sonstige Notfallsonographie US Medizinische Dokumentation.
Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Untersuchungszeitpunkt Notfallsono Medizinische Dokumentation
Traumaregister
DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie
Untersucher Notfallsono Dokumentation des Namens des Untersuchers. Beim präklinischen Notfallprotokoll / Notarztprotokoll kann automatisch der Name des dokumentierenden Notarztes übernommen werden. Forensik
DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie
Ultraschallgerät Firmenname und Typ des Ultraschallgerätes. Dieser Wert kann ggf. auch statisch vorbelegt sein, wenn nur ein Gerätetyp genutzt wird. Medizinische Dokumentation.
DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie
Identifier Ultraschallgerät Optional. Medizinische Dokumentation.
DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie
Bildqualität Untersuchungsbedingungen Angabe dient zur Beruteilung der Befundgüte. Medizinische Dokumentation.
DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie
gut mäßig schlecht Klinische Frage an die Notfallsonographie Kontext Kliniche Situation Optional. Zum Notfallsono-Befund ist neben der Fragestellung auch die Notfallanamnese mit abzubilden. DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie Sonographische Diagnose Sonographische Freitextdiagnose unter Berücksichtigung des klinischen Kontextes. DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie Konsequenz aus der Sonographie Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Verlaufskontrollen empfohlen Verlaufskontrollen empfohlen unter berücksichtigung des klinischen Kontextes. Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. nein in 2 h in 4-6 h in 12 h innerhalb von 24 h ja ja, zeitpunkt nicht definiert Zusatzinformationen Notfallsonographie Ergänzende Angaben Freitextliche Zusatzinformation. Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Notfallsonographie-Protokolle Anwendung eines Ultraschallprotokolls Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. FAST-Befund Focused Assessment with Sonography for Trauma

Medizinische Dokumentation.
Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie Wurden alle Parameter der FAST-Untersuchung befundet (z.B. auch in einer organbezogenen Arbeitsoberfläche), soll dieser Wert auch automatisch gesetzt werden. Wurde in der Arbeitsoberfläche FAST "ohne pathologischen Befund" angegeben sind alle Datenfelder des FAST automatisch auf "Nein" zu setzen.
ohne pathologischen Befund opB Alle FAST-Parameter mit Nein befundet Auffällig Freie Flüssigkeit Einzelne Bereiche nicht beurteilbar FAST-Protokoll Focused Assessment with Sonography for Trauma
Freie Flüssigkeit Morison-Pouch perihepatisch und hepatorenaler Raum Flankenschnitt rechts FAST Morison-Pouch nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch rechts Flankenschnitt rechts FAST Subphrenisch rechts nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Koller-Pouch perisplenisch und splenorenaler Raum Flankenschnitt links FAST Koller-Pouch nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch links Flankenschnitt links FAST Subphrenisch links nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Unterbauch Suprapubische Anlotung in Quer- und Längsschnitt Douglas Rektovesikülärraum FAST Im Vorschlag der DACH wurde Unterbauch und Douglas getrennt (aber kein Rektovesikulärraum). Rationale? Nötig? Unterbauch nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Freie Flüssigkeit sonstiges Optional. Zusätzlicher Freitext. DACH-AK Freie Flüssigkeit sonstiges E-FAST E-FAST E-Fast-Befund

Focused Assessment with Sonography for Trauma

Wurden alle Parameter der FAST-Untersuchung befundet (z.B. auch in einer organbezogenen Arbeitsoberfläche), soll dieser Wert auch automatisch gesetzt werden. Wurde in der Arbeitsoberfläche FAST "ohne pathologischen Befund" angegeben sind alle Datenfelder des FAST automatisch auf "Nein" zu setzen.

ohne Pathologischen Befund Standardwert.
Alle FAST-Parameter mit Nein befundet.
E-FAST-Protokoll Focused Assessment with Sonography for Trauma
Freie Flüssigkeit Morison-Pouch perihepatisch und hepatorenaler Raum Flankenschnitt rechts FAST Morison-Pouch nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch rechts Flankenschnitt rechts FAST Subphrenisch rechts nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Koller-Pouch perisplenisch und splenorenaler Raum Flankenschnitt links FAST Koller-Pouch nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch links Flankenschnitt links FAST Subphrenisch links nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Unterbauch Suprapubische Anlotung in Quer- und Längsschnitt Douglas Rektovesikülärraum FAST Im Vorschlag der DACH wurde Unterbauch und Douglas getrennt (aber kein Rektovesikulärraum). Rationale? Nötig? Unterbauch nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Freie Flüssigkeit sonstiges Optional. Zusätzlicher Freitext. DACH-AK Freie Flüssigkeit sonstiges Perikarderguss Perikarderguss Bei ja ist automatisch ICD 31.9 zu setzen. nein ja, haemodynamisch nicht relevant ja, haemodynamisch relevant Pneumothorax Dies hat mit Angabe der Lateralisierung zu erfolgen. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Pneumothorax Automatisch sollte bei ja der ICD J93.9 mit Angabe der Seite übernommen werden (links/rechts/beidseits). Bei V.a. mit Sicherheitskennzeichen V

Wurde dies Item beschrieben, sind die Items Lungengleiten, Lungenpuls, B-Linien und Lungenpunkt zu beschreiben.

Bei der Angabe Pneumothorax nein, sind die Werte Lungengleiten=ja und Lungenpunkt=nein ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf FEEL focused echo- cardiographic evaluation in life support FATE Focused assessed transthoracic echocardiography BLUE Bedside Lung Ultrasound in Emergency

RUSH Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension

Herz (Perikardergus? / LV normal / eingeschränkt / stark eingeschränkt bzw. hyperdynam? / Rrchtsherzbelastung?)
Vena Cava Inferior (VCI/IVC)
Abdomen (wie FAST)
Aorta
Thorax (Pneumthorax wie eFAST)

TRUE Tracheal Rapid Ultrasound Exam FALLS CLUE Abdomen Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Freie Flüssigkeit Focused Assessment with Sonography for Trauma

Morison-Pouch perihepatisch und hepatorenaler Raum Flankenschnitt rechts FAST nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch rechts Flankenschnitt rechts FAST nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Koller-Pouch perisplenisch und splenorenaler Raum Flankenschnitt links FAST nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Subphrenisch links Flankenschnitt links FAST nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar Unterbauch Suprapubische Anlotung in Quer- und Längsschnitt Douglas Rektovesikülärraum FAST Im Vorschlag der DACH wurde Unterbauch und Douglas getrennt (aber kein Rektovesikulärraum). Rationale? Nötig? nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Freie Flüssigkeit sonstiges Optional. Zusätzlicher Freitext. DACH-AK Freie Luft Gallenblase Focused Assessment with Sonography for Trauma

Medizinische Dokumentation.
Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.

Gallenblase unauffällig Gallenblase ohne pathologischen Befund

Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.

ja nein nicht beurteilbar Gallenblasendurchmesser erhöht Der Durchmesser in der kurzen Achse (SAX) ist über 4cm. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Zustand nach Cholecystektomie CCE nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Sonographisches Murphy-Zeichen negativ positiv Verdacht auf nicht beurteilbar Flüssigkeit im Gallenblasenbett nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Verdickte Gallenblasenwand Wanddicke >3 mm nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Schichtung der Gallenblasenwand Doppelschichtung der Gallenblasenwand nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Konkremente Steine nein solitäres Konkrement multiple Konkremente Konkrement mit Schallschatten nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Sludge Gallenblase mit Sludge nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Freitextbeschreibung Gallenwege Durchmesser DHC Durchmesser des DHC. 0,9 -1 DHC erweitert > 7 mm ohne vor-OP
> 10 mm bei Z.n. Gallenblasen-Entfernung (CCE) Bei Angabe eines Durchmesser-DHC soll dieser Wert automatisch in Verbindung mit dem Wert Gallenblase/Zustand nach Cholecystektomie gesetzt werden:

DHC ist erweitert Wert=ja , wenn:
- wenn DHC-Duchmesser > 7 mm und Z.n. CCE= nein
- wenn DHC-Durchmesser > 10 mm und Z.n. CCE=ja

DHC ist erweitert Wert=nein , wenn:
- wenn DHC-Duchmesser <= 7 mm und Z.n. CCE= nein
- wenn DHC-Durchmesser <= 10 mm und Z.n. CCE=ja

nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Intrahepatische Gallengangserweiterung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Freitext Freitextbemerkungen zum Gallenwegsbefund. Leber unauffällig

keine notfallmedizinisch relevante Pathologien?

ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf Höckriger Leberrand Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf gerundeter Leberrand abgerundeter Leberrand

Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation.

ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf inhomogenes Parenchym inhomogenes Leberparenchym ja nein o.p.B Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Leberzysten ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Pfortader Vena portae frei Standardwert verändertes Flußsignal Thrombose nicht beurteilbar Verdacht auf Thrombose Zeichen der Stauungsleber wie Größenzunahme; Abrundung des Unterrandes; evt. echoarm bei akuter Stauung; dilatierte Lebervenen bis in die Peripherie zu verfolgen; dilatierte, wandstarre V. cava fehlende Atemodulation
ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Neoplasie Neoplasien ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Abszedierung Leber Leberabszeß ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Leber sonstiges Freitextbeschreibung der Lebersonographie mit KM: Leberruptur Leberruptur mit Kontrastmittel-Untersuchung Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lebersonographie mit Kontrastmittel - sonstiges Freitext zur Beschreibung der KM-Sonographie. Magen Magen gaster ventriculus normal Standardwert flüssigkeitsgefüllt Retentionsmagen nicht beurteilbar Ulcus Hinweise für ein Ulcus wie asymetrische Wandverdickung und / oder Luftsichel? ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Magensonographie - sonstiges Magensonographie - Freitext Darm Darmschlingen dilatiert ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Darmschlingen flüssigkeitsgefüllt ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Peristaltik Darmperistaltik normal Standardwert Hyperperistaltik Pendelperistaltik keine Peristaltik nicht beurteilbar Verdacht auf abnorme Peristaltik verdickte und echoarme Darmwand Darmwandödem ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf mechanisches Hindernis ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Hungerdarm sichtbar Darmabschnitte hinter einem mechanischen Hindernis sind kollabiert (Hungerdarm). ja ICD K 56.4 kann automatisch gesetzt werden. nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Obstipation Zeichen der Obstipation ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Darmsonographie - sonstiges Darmsonographie - Freitext Appendix-Ultraschall Wurmfortsatz-Sonographie Appendix Lokalisation Darstellbarkeit des Appendix Darstellbarkeit des Wurmfortsatzes. darstellbar nicht darstellbar nicht beurteilbar Durchmesser vergrößert Bei einem Appendix von > 6mm Durchmesser gilt dieser als vergrößert. Alternativ wäre hier die Größe anzugeben. Der Wert ja wäre erreicht, wenn der Durchmesser mit mehr als 6 mm angegeben wird. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf echoreiche Umgebungsreaktion ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf lokale Schmerzen lokaler Schmerz über Appendix Ist der Schmerz durch den Schallkopf lokal auslösbar? auslösbar nicht auslösbar freie Flüssigkeit interenterisch Seeanemonen-Phänomen ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Appendixsonographie - sonstiges Appendixsonographie - Freitext Divertikel echoreiche, gas- und kotgefüllte Ausstülpungen ohne umgebende Muscularis am Darmlumen a.e. als Zeichen der Divertikulose
DD: Divertikulitis? Divertikel echoreiche, gas- und kotgefüllte Ausstülpungen ohne umgebende Muscularis am Darmlumen a.e. als Zeichen der Divertikulose
DD: Divertikulitis? darstellbar nicht darstellbar Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf lokalisierte Wandverdickung Echoarme, lokalisierte Wandverdickung im Sinne einer Begleitkolitis? ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf echoreiche Umgebungsreaktion Divertikel Umgebungsreaktion des Divertikels ist echoreich. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lokale Schmerzen über Divertikel Tritt bei gezielter Schallkopfpalpation Druckschmerz auf? ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Divertikelabszess Zeigt sich eine echoarme, unscharf begrenzte Formation in unmittelbarer Nachbarschaft des Divertikels? ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Divertikel - sonstiges Divertikel Freitext Freie Luft Freie abdominelle Luft darstellbar nicht darstellbar Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Nieren Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie Harnstau Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Dieser Wert ist immer für die linke und rechte Niere mit Lokalisation anzugeben. Wenn Harnstauung= ja sollte das Feld Grad der Harnstauung angegeben werden. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Gradeinteilung Harnstau Hierbei ist immer die Lateralisierung mit anzugeben und Codieren. (Links-Rechts) Medizinische Dokumentation Bei Harnstauungsniere 1°-4° kann automatisch der ICD 13.3 gesetzt werden. 1° 2° 3° 4° keine Harnstauungsniere Nierenperfusion Hierbei ist immer die Lateralisierung (Links/Rechts) mit anzugeben. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. regelrecht Standardwert Defizit nicht beurteilbar Verdacht auf Defizit Nierenkonkrement Die Lateralisierung ist mit anzugeben. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Ureterkonkremente Die Lateralisierung ist anzugeben. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Proximale Uretreren nicht einsehbar gestaut Verdacht auf Stauung nicht beurteilbar Nierenzysten Die Lateralisierung ist anzugeben. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja mehrere nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Nierenzyste - Durchmesser Bei mehreren Nierenzysten ist der größte Durchmesser anzugeben. Die Lateralisierung ist anzugeben (Linke Niere / rechte Niere). Angabe des Wertes in cm. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Niere - sonstiges Nierensonographie - Freitext Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. mit KM: Niereninfarkt Untersuchung mit Kontrastmittel - Niereninfarkt Die Lateralisierung ist mit anzugeben. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf mit KM: Nierenruptur Die Lateralisierung ist anzugeben (links/rechts). Zeichen der Nierenruptur? Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Harnblase Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie Harnblasenfüllung Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie gefüllt leer Volumen > 500 ml nicht beurteilbar Harnblasenwand Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie unauffällig Standardwert lokal verdickt generalisiert verdickt nicht beurteilbar Harnblasenwand-Divertikel nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Konkrement in der Harnblase Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Konkrement im Ostium Konkrement in der Harnblasenwand Die Lateralisierung ist mit anzugeben: Ostium links / Ostium rechts Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Restharn Nach Miktionsversuch noch erheblicher Restharn in der Blase darstellbar. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Harnblase - sonstiges Harnblase - Freitext Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Milz Mit KM: Milzruptur In der KM Untersuchung Zeichen einer Milzruptur?

Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie

Ja Nein Standardwert Nicht beurteilbar Verdacht auf Mit KM: Milzinfarkt Zeichen eines Milzinfarktes? Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Ultraschallgeschützte Intervention Punktionssonographie Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Aszitespunktion Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Ultraschallgestützte Aszitespunktion Beschreibung der durchgeführten Maßnahme. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Punktatfarbe Aszites Aszitesfarbe Farbe der punktierten Aszites-Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. farblos gelblich rötlich grünlich Punktattrübung Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. klar trüb Entnahmevolumen Aszites Angabe der abpunktierten Aszitesflüssigkeit mit der Angabe in ml. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Aszites-Punktion - sonstiges Freitext Aszitespunktion Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Harnblasenpunktion Ultraschallgestützte Punktion der Harnblase Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Ultraschallgestützte Harnblasenpunktion Beschreibung der durchgeführten Maßnahme. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Punktatfarbe Harnblase Beschreibung der Punktatfarbe des Harns. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. farblos gelblich rötlich grünlich Punktattrübung Harnblase Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
klar trüb Entnahmevolumen Harnblase Wieviel Volumen wurde bei der sonographisch gestützten Harnblasen-Punktion abgenommen? Angabe in ml. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Harnblasenpunktion - sonstiges Freitext sonstiges Harnblasenpunktion Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Thorax Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Herzecho Anlotungen Herzecho Optional. DACH-AK Suprasternale Anlotung ja nein Parasternale Anlotung ja nein Apikale Anlotung ja nein Subxiphoidale Anlotung ja nein Perikarderguss Bei ja ist automatisch ICD 31.9 zu setzen. nein ja, haemodynamisch nicht relevant ja, haemodynamisch relevant Linker Ventrikel LV LV-Dimension normal dilatiert schlank kissing papillaries Leerschlagen des LV nicht beurteilbar LV-Funktion normal mittelgradig reduziert hochgradig reduziert hyperdynam nicht beurteilbar LV-Wandbewegungsstörung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar LV-Wandbewegungsstörung - Freitext Wenn "LV-Wandbewegungsstörung"= ja oder Verdacht auf soll hier ein Freitext zur Beschreibung der Lokalisation möglich sein. Rechter Ventrikel RV RV-Dimension normal dilatiert schlank nicht beurteilbar RV-Funktion normal reduziert hyperdynam nicht beurteilbar Verhältnis RV:LV >0,6

RV-Rechtsherzbelastungszeichen-Verhältnis RV:LV >0,6--

nein Standardwert ja Verdacht auf nicht beurteilbar TAPSE <15mm Rechtsherzbelastungszeichen TAPSE <15mm nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar D-Sign Rechtsherzbelastungszeichen D-Sign nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar RV-isolierte Septumbewegungsstörung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar MAPSE diastolisch-systolische Auslenkungsstrecke des Mitralklappenanulus (MAPSE) über 1 cm nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Diameter V.cava inferior normal gestaut Verdacht auf gestaut nicht beurteilbar Aortenklappe AK kein relevantes Vitium relevante Insuffizienz relevante Stenose kombiniertes Vitium mit klinischer Relevanz nicht beurteilbar Mitralklappe kein relevantes Vitium relevante Insuffizienz relevante Stenose kombiniertes Vitium mit klinischer Relevanz nicht beurteilbar LVOT VTI Left ventricular outflow tract velocity time integral (LVOT VTI) Left ventricular outflow tract velocity time integral ( LVOT VTI ) Beschreibung normal erniedrigt erhöht nicht beurteilbar LVOT VTI gemessen Left ventricular outflow tract velocity time integral (LVOT VTI) in cm Left ventricular outflow tract velocity time integral ( LVOT VTI ) gemessen in cm Pulslose elektrische Aktivität PEA mit Wandbewegung ohne Wandbewegung nicht beurteilbar Herz-Echo Freitext Anlage Herzschrittmacher PM-Anlage PM-Anlage Lokalisation Schleuse Lateralisierung angeben. V. jugularis interna V. femoralis Sondenvorschub intrakardial kontrolliert ja nein PM-Sonde im gesichert im RV ja nein nicht beurteilbar Anlage PM - Freitext Lunge Lungenkontusion Diese Angabe ist mit dem Zusatz zur Lateralität zu versehen. (rechts/links) Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Automatisches setzen der ICD 10 S27.31 mit der entsprechenden Lateralität. ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf Pneumothorax Dies hat mit Angabe der Lateralisierung zu erfolgen. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Automatisch sollte bei ja der ICD J93.9 mit Angabe der Seite übernommen werden (links/rechts/beidseits). Bei V.a. mit Sicherheitskennzeichen V

Wurde dies Item beschrieben, sind die Items Lungengleiten, Lungenpuls, B-Linien und Lungenpunkt zu beschreiben.

Bei der Angabe Pneumothorax nein, sind die Werte Lungengleiten=ja und Lungenpunkt=nein ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lungengleiten Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein AStandardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lungenpunkt Die Lateralisierung ist mit anzugeben (links+rechts). Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standartwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lungenpuls Die Lateralisierung ist mit anzugeben (links+rechts). Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein nicht beurteilbar Verdacht auch B-Linien Nachweis von multiplen B-Linien (>=3 pro Interkostalraum in longitudinaler Anlotung) über der Asteroiden und lateralen Thoraxwand. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Schweregrad Beschreibung wird vom AK nachgeliefert. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. diskret konfluierend vermuteter klinische Kontext Für die Lungensonoraphie vermuteter klinischer Kontext. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Herzinsuffizienz Lungenfibrose Pneumonie ARDS Niereninsuffizienz unklar Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt Erguss Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt - Visueller Eindruck Angabe nur, wenn "Flüssigkeit im Fleuraspalt"=ja; Lateralisierung ist anzugeben. Mehrfachnennung sind möglich. klar trüb geformte Anteile septiert Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt Pleuraerguss Die Lateralisierung ist anzugeben. ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt - vermutete Flüssigkeitsmenge Ergussmenge Lateralisierung anzugeben. Angabe in ml. Pleurapunktion Lateralisierung ist immer anzugeben. Punktatfarbe bei Flüssigkeit im Pleuraspalt Lateralisierung ist anzugeben. klar Standardwert farblos trüb gelb grün rot blutig Pleurapunktion - Freitext Zur Beschreibung des Eingriffs. Subpleurale Konsolidierung Die Lateralisierung ist mit anzugeben (links+rechts). Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Lufteinschlüsse im Parenchym Die Lateralisierung ist mit anzugeben (rechts+links). Bronchopneumogramm? Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Durchblutung der Konsolidierung Die Lateralisierung ist mit anzugeben (rechts+links). Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein reduziert hyperäm nicht beurteilbar Embolieverdächtige subpleurale Knoten Mehr als 2 embolieverdächtige Knoten subpleural? Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Vermuteter klinischer Kontext zu x Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Pneumonie Atelektasen Lungenembolie unklar nicht beurteilbar Kontinuitätsunterbrechung Rippen Rippenfraktur Kontinuitätsunterbrechung der Rippen im Bereich der maximalen Schmerzen.

Wenn "ja", dann sollte Freitext "Thorax sonstiges" konkretisiert werden. DACH-AK Bei der Antwort "Ja" sollte automatisch der ICD "S22.9" zu den Diagnosen hinzugefügt werden. nein ja zusätzlich sollte hier die Seite Rechts / Links / Beidseits anzugeben sein.
Thorax-Sono-Befund: sonstiges Optional. Freitext Medizinische Dokumentation. Weichteilschwellung Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Lokalisation Weichteilschwellung Die Lateralisierung ist anzugeben. Kopf Hals Hand Unterarm Ellenbogen Oberarm Rücken Thorax Abdomen Leiste Genital Oberschenkel Knie Unterschenkel Fuß Art der Schwellung flüssig solide ödematös organisiert teilorganisiert visköse Anteile nicht beurteilbar Berandung der Schwellung scharf unregelmäßig nicht beurteilbar Vaskularisation der Schwellung nein ganzer Tumor nur Randdurchblutung nicht beurteilbar Weichteilschwellung - Freitext Lymphknoten Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Lymphknotenschwellung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar LK-Schwellung Lokalisation Angabe der Lokalisation als Freitext LK-Schwellung - Freitext Muskuloskeletal Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Lokalisation des Muskuloskeletalen-Sono-Befundes Die Lokalisation muss zu den folgenden Befunden verknüpft sein. US-Knochen Kortikalisunterbrechung nur in Bezug auf die Lokalisation zu verwenden. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Umgebendes Haematom nur in Bezug zur Lokalisation. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Erosion Knochenerosion bei Notfallsonographie nur mit Bezur zur Lokalisation zu Verwenden. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Gelenke US-Gelenkerguss nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Gelenk-Synovia-Verdickung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Gelenk-Synovia-Vaskularisierung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Luxation nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Gelenkpunktion Punktattrübung klar trüb nicht beurteilbar US-Gelenkpunktion Punktatfarbe farblos gelb serös grün rot blutig US-Gelenkpunktion Entnahmevolumen Angabe in ml US-Gelenkpunktion Freitext US-Gelenkpunktion sonstiges US-Ligamente Ligamentruptur Ligament intakt teilrupturiert rupturiert ossär ausgerissen nicht beurteilbar US-Sehnen US-Sehnenverletzung normal verdickt teilrupturiert rupturiert nicht beurteilbar US-Sehnenscheiden Flüssigkeit nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Sehnenscheiden Verdickung nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Sehenscheiden Vaskularisierung normal hypervaskularisiert Verdacht auf Hypervaskularisierung nicht beurteilbar US-Muskel US-Muskelverletzung Weitere Items aus dieser Gruppe nur, wenn Antwort nicht = "nein" keine Verletzungszeichen unauffällig teilruptiert Ruptur Verdacht auf Verletzung nicht beurteilbar US-Muskeleinblutung Muskelhaematom nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Muskelverletzung Freitext US-Muskuloskeletale Fremdkörper US-Muskuloskeletale Fremdkörper nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Muskuloskeletale Fremdkörper - Freitext Beschreibung der Fremdkörper vaskulär Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. US-KM-Gefäßuntersuchung Lokalisation der Gefäßuntersuchung mit KM aktive Blutung über Kontrastmittelaustritt nachgewiesen nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Vena cava inferior VCI VCI Kollapsindex Kollapsindex > 50 % bei Spontanatmung nein ja echte Hypovolämie Verdacht auf nicht beurteilbar VCI Durchmesser Durchmesser V. cava inf. < 1 cm hypovoläm 1-2 cm normal >2 cm hypervoläm gestaut VCI Freitext US venöses System US-Nachweis einer Thrombose Besteht generell eine Thrombose? Wenn ja, ist mindestens eine der folgenden Lokalisationen zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Nachweis Teilthrombosierung Nachweis einer Teilthrombosierung mittels Farbdoppler. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena cava inferior Thrombose VCI nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena jugularis interna Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena jugularis externa Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena subclavia Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena ilica Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena femoralis communis Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena femoralis superficialis Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena poplitea Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Wadenvenen Thrombose VTP Thrombose VF Thrombose VTA Lateralisierung ist zu benennen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Unterschenkelvenen US Thrombose Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena crossae Thrombose Zusammenfluss V. saphena magna mit V.fem. comm. Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena saphena magna Lateralisierung ist zu benennen (rechts/links/bds). nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Thrombose Vena saphena parva Lateralisierung ist zu benennen (rechts/links/bds). nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar dilatierte, schmerzhafte oberflächliche Venen Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar venöses System - Freitext US Aorta abdominalis - Aneurysma Aorta abdominalis suprarenal Durchmesser der Aorta abdominalis suprarenal > 3cm <= 3cm suprarernal unter 3 cm Durchmesser Standardwert > 3cm suprarenal über 3 cm Durchmesser Verdacht auf > 3 cm nicht beurteilbar Aorta abdominalis infrarenal Durchmesser der Aorta abdominalis. <= 3 cm infrarenal unter 3 cm Standardwert > 3 cm infrarenal über 3 cm Verdacht auf infrarenal > 3 cm nicht beurteilbar Arteria iliaca <= 1,5 cm A. iliaca unter 1,5 cm > 1,5 cm A. iliaca über 1,5 cm Verdacht auf A. iliaca > 1,5 cm nicht beurteilbar Aorta abdominalis - maximaler Durchmesser Angabe des Durchmessers in cm. Dissektionsmembran in der Aorta abdominalis darstellbar Dissektionsmembran nicht darstellbar nein Dissektionsmembran darstellbar ja Verdacht auf nicht beurteilbar Zeichen der Aortensklerose nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Aorta abdominalis - Freitext US arterielles System arterielles System - Lokalisation Beschriebenes Gefäß A. carotis communis Mit Beschreibung der Seite. A. carotis interna A. carotis externa A. vertebralis A. subclavia Mit Beschreibung der Seite.
A. Axilaris Mit Beschreibung der Seite.
A. brachialis Mit Beschreibung der Seite.
A. radialis Mit Beschreibung der Seite.
A. ulnaris Mit Beschreibung der Seite.
A. mesenterica superior A. renalis Mit Beschreibung der Seite.
A. iliaca Mit Beschreibung der Seite.
A. femoralis Mit Beschreibung der Seite.
A. poplitea Mit Beschreibung der Seite.
A. tibialis posterior ATP Mit Beschreibung der Seite.
A. tibialis anterior ATA Mit Beschreibung der Seite.
A. fibularis Mit Beschreibung der Seite.
A. dorsalis pedis Mit Beschreibung der Seite.
Dissektion nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar verdickte Intima media nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar weiche Plaques nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar kalkhaltige Plaques nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar ulzerierende Plaques nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar klinisch relevante arterielle Stenose nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Vmax Arterie Gemessene Vmax. Angabe in Meter/Sekunde Flußprofil Arterie reguläres, gefäßtypisches Flußsignal verändertes Flußsignal Stoppsignal Verdacht auf verändertes Flußsignal nicht beurteilbar Aneurysma US-Aneurysma Aneurysma vorhanden Gefäß wurde auf ein Aneurysma untersucht. Die "arterielles System - Lokalisation" ist eine notwendige Zusatzangabe dieser Items. kein Aneurysma nein Aneurysma vorhanden ja Verdacht auf Aneurysma nicht beurteilbar Aneurysma Durchmesser Angabe in Centimeter. Unplausible Werte müssen ausgeschlossen werden. Pseudoaneurysma nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Durchmesser Pseudoaneurysma arterielles System - Freitext sonstiges arterielles System Kontrolle Komplikation Dieser Bereich dient zur Kontrolle möglicher Komplöikation nach Manipulationen am Gefäßsystem. US-Kontrolle Komplikation ZVK-Anlage Zentrale Vene Zentrale Vene Wenn Art des Gefäßzuganges = zentralvenöser Katheter Vena jugularis Vena subclavia Vena anonyma Vena femoralis sonstige Vene Lagekontrolle mit Visualisierung der Kathetherspitze nein ja nicht beurteilbar Lagekontrolle mit Kontrollinjektion nein ja nicht beurteilbar Pneumothorax Dies hat mit Angabe der Lateralisierung zu erfolgen. Medizinische Dokumentation & Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie. Pneumothorax Automatisch sollte bei ja der ICD J93.9 mit Angabe der Seite übernommen werden (links/rechts/beidseits). Bei V.a. mit Sicherheitskennzeichen V

Wurde dies Item beschrieben, sind die Items Lungengleiten, Lungenpuls, B-Linien und Lungenpunkt zu beschreiben.

Bei der Angabe Pneumothorax nein, sind die Werte Lungengleiten=ja und Lungenpunkt=nein ja nein Standardwert nicht beurteilbar Verdacht auf Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt Pleuraerguss Die Lateralisierung ist anzugeben. Freie Flüssigkeit im Pleuraspalt ja nein nicht beurteilbar Verdacht auf US-Kontrolle ZVK-Anlage - Freitext US-Kontrolle Komplikation arterielle Punktion Arterie Arterie Wenn Art des Gefäßzuganges = arterieller Zugang Arteria radialis Arteria brachialis Arteria axillaris Arteria femoralis Arteria dorsalis pedis Sonstige Arterie Komplikation arterielle Gefäßpunktion Wenn JA, dann ist der Folgende Freitext ein Pflichtfeld. Komplikation arterielle Gefäßpunktion nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-gestützte arterielle Gefäßpunktion - Freitext US-gestützte arterielle Gefäßpunktion - Freitext US-gestützte Gefäßpunktion US-gestützter peripherer Venenzugang Periphere Vene Periphere Vene Wenn Art des Gefäßzuganges = periphervenöser Zugang Handrückenvene Unterarmvene Ellbogenvene Oberarmvene Halsvene Kopfvene Fußvene sonstige Vene US-Kontrolle periphere Venenpunktion - Freitext US-gestützter arterieller Gefäßzugang Arterie Arterie Wenn Art des Gefäßzuganges = arterieller Zugang Arteria radialis Arteria brachialis Arteria axillaris Arteria femoralis Arteria dorsalis pedis Sonstige Arterie Komplikation arterielle Gefäßpunktion Wenn JA, dann ist der Folgende Freitext ein Pflichtfeld. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-gestützte arterielle Gefäßpunktion - Freitext Kopf / Hals Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. Neuroecho Mittellinienshift nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Hyperechogene Masse nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Arteria carotis communis ACC Die Lateralisierung ist mit anzugeben. frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar Vmax A. carotis communis Lateralisierung ist anzugeben.
Angabe in cm/s. US-Arteria carotis externa ACE Lateralisierung ist anzugeben. frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar Vmax A. carotis externa Vmax ACE Lateralisierung ist anzugeben.
Angabe in cm/s US-Arteria carotis interna ACI Lateralisierung angeben. frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar Vmax A. carotis interna Vmax ACI Lateralisierung angeben.
Angabe in cm/s TCD-Arteria cerebri media frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar TCD-Arteria basilaris frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar TCD-Siphon Lateralisierung angeben. frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar US-Arteria vertebralis frei Stenose Verschluss Dissektion nicht beurteilbar US-Arteria vertebralis Flussumkehr Lateralisierung ist mit anzugeben. nein rechts links bds nicht beurteilbar US-Arteria ophthalmica US-Arteria ophthalmica frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar US-Arteria centralis US-Arteria centralis reguläres, gefäßtypisches Flußsignal verändertes Flußsignal Gefäßverschluss nicht beurteilbar US-Stauungspapille Stauungspapillen wurden definiert als eine im sonographischen Bildmaterial messbare Prominenz von >= 1mm.
Die Lateralisierung ist anzugeben. US-Stauungspapille nein Prominenz < 1 mm Keine Stauungspapille Ja Stauungspapille Prominenz >= 1 mm Verdacht auf Stauungspapille Nicht beurteilbar Scheidendurchmesser des N. opticus Optikusnervenscheidendurchmesser ONSD Scheidendurchmesser des Nervus opticus > 6mm (3mm distal der Papille). Lateralisierung ist anzugeben.

Scheidendurchmesser des N. opticus nein ja nicht beurteilbar US-Arteria temporalis Lateralisierung ist stets anzugeben. frei Halo Entzündliche echoarme und konzentrische Wandverdickung Stenose Verschluss Okklusion nicht beurteilbar Neuroecho - Freitext US-Orbita US-Arteria centralis reguläres, gefäßtypisches Flußsignal verändertes Flußsignal Gefäßverschluss nicht beurteilbar US-Arteria ophthalmica frei Stenose Verschluss nicht beurteilbar US-Stauungspapille Stauungspapillen wurden definiert als eine im sonographischen Bildmaterial messbare Prominenz von >= 1mm.
Die Lateralisierung ist anzugeben. nein Prominenz < 1 mm Keine Stauungspapille Ja Stauungspapille Prominenz >= 1 mm Verdacht auf Stauungspapille Nicht beurteilbar Scheidendurchmesser des N. opticus Optikusnervenscheidendurchmesser ONSD Scheidendurchmesser des Nervus opticus > 6mm (3mm distal der Papille). Lateralisierung ist anzugeben.

nein ja nicht beurteilbar US-Orbita Fremdkörper Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Orbita-Fremdkörper - Freitext ZUr genauen Beschreibung des FK und dessen Lokalisation. US-Orbita Haematom Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Netzhautablösung Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Orbita - Freitext US-Parotis US-Parotis vergrößert Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Parotis Gewebeveränderung Lateralisierung ist anzugeben. keine ödematös infiltrativ Verdacht auf Veränderung nicht beurteilbar US-Parotis Stein nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Parotis - Freitext US-Schilddrüse US-Schilddrüse vergrößert Lateralisierung ist anzugeben. nein ja Vredacht auf nicht beurteilbar US-Schilddrüse Durchblutung normal hyperperfundiert nicht beurteilbar US-Schilddrüse Knoten nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Schilddrüse - Freitext US-Trachea/Ösophagus Zeichen einer ösophagealen Fehlintubation double tract sign nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Trachea/Ösophagus - Freitext Genitale Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. US-Prostata Prostata normal klinisch relevant vergrößert echoarm nicht beurteilbar US-Penis Schwellkörperfraktur nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar US-Hoden/Nebenhoden Hoden Mehrfachnennung möglich. unauffällig Torsion Hypoperfusion Hodenhüllen intakt Hydrozele Varicozelen nicht beurteilbar Nebenhoden schlank geweitet Hyperperfusion nicht geweitet US-Gynäkologie US-Schwangerschaft 1. Tag der letzten Regelblutung Angabe wenn bekannt. SSW (Format WW+T) Schwangerschaftswoche Errechneter Wert vom ersten Tag der letzten Regel. SSW 5+3 SSW 40+0 Tag der Entbindung Errechneter Termin Berechnung aus dem Datum vom „1. Tag der letzten Regel“ Extrauterine Gravidität EUG nein ja Verdacht auf nicht beurteilbar Vitalitätsnachweis Herzaktionen Herzaktionen nachweisbar keine Herzaktionen nachweisbar nicht beurteilbar Plazentalage Die definitive Bestimmung der Plazentalage sollte erst gegen Ende des 2. Trimenons erfolgen. Fundus uteri Uterus Vorder- oder Hinterwand Plazenta praevia totalis Plazenta praevia partialis Plazenta praevia marginalis nicht beurteilbar Mehrlingsschwangerschaft Einlingsschwangerschaft Zwillingsschwangerschaft Drillingsschwangerschaft mehr als 3 Mehrlinge nicht beurteilbar Durchmesser Dottersack / Fruchtblase Angabe in mm. Scheitel-Steiss-Länge SSL CRL Angabe in mm. Biparietaler Kopfdurchmesser Kopfumfang Thoraxquerdurchmesser Femurlänge US-Uterus Intrauterinpessar IUP nein ja, regelhafte Lage ja, Lage irregulär nicht beurteilbar US-Ovarien Adnexe und Ovar unauffällig Zysten Abszeß Entzündung nicht beurteilbar US-Hernie Genitale Hernie nein rechts links beidseits Verdacht auf nicht beurteilbar Periinterventionelle Diagnostik Nervenblockaden Liquorpunktion Abszeßpunktion Konzept der DACH-Arbeitsgruppe Notfallsonographie.
Medizinische Dokumentation. US-Abszesspunktion US-Abszeß Beschreibung Beschreibung Lokalisation und Größe etc. US-Abszeß Trübung klar trüb nicht beurteilbar US-Abszeß Punktatfarbe klar gelb serös grün rot blutig US-Abszeß Entnahmevolumen Angabe in ml. US-Abszeßpunktion - Freitext US-gestützte Nervenblockade US-gestützte Liquorpunktion nein ja Körpergröße Pflichtfeld / Optional ?! bei Sonobefund. ebenso könnte hier noch das Gewicht mit aufgenommen werden, als zwingender Bestandteil des Befundes. Vorschlag DACH-Arbeitsgruppe Körpergröße Teleradiologie Nutzung von Teleradiologie TraumaRegister-SR-Nutzung-Teleradiologie Wurde ein teleradiologisches System eingesetzt? TraumaRegister Kurzbefund Vorläufiger Kurzbefund im Rahmen der Notfallversorgung Kurzbefund 12-Kanal-EKG 12-Kanal-EKG EKG Zeitpunkt EKG-Ableitung Zeitpunkt des geschriebenen 12-Kanal-EKG = Zeitpunkt auf Ausdruck Kurzbefund Kurzbefund des EKG Zeitpunkt Kurzbefund Wann wurde der Kurzbefund erstellt? Lagetyp überdrehter Linkstyp Linkstyp Steiltyp Indifferenztyp Rechtstyp überdrehter Rechtstyp Rhythmus Sinusrhythmus Vorhofflimmern Vorhofflattern ventrikulärer Rhythmus Kammerflimmern/-flattern Schrittmacher-Rhythmus Asystolie Sonstiger Rhythmus Geschwindigkeit bradykard normofrequent tachykard AV-Blockierung AV-Block I° AV-Block II° Typ Mobitz AV-Block II° Wenkebach-Periodik AV-Block III° ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung Blockbilder kompletter Linksschenkelblock linksanteriorer Hemiblock linksposteriorer Hemiblock inkompletter Rechtsschenkelblock kompletter Rechtsschenkelblock bifaszikulärer Block trifaszikulärer Block ST-Strecke Medizinische Dokumentation Mehrauswahl möglich, außer wenn keine signifikante Veränderung keine signifikanten Veränderungen STEMI ST-Streckenhebung Ableitung I Ableitung II Ableitung III Ableitung aVR Ableitung aVL Ableitung aVF Ableitung V1 Ableitung V2 Ableitung V3 Ableitung V4 Ableitung V5 Ableitung V6 Ableitung V7 Ableitung V8 Ableitung V9 Ableitung Vr4 Ableitung Vr5 Ableitung Vr6 ST-Streckensenkung Ableitung I Ableitung II Ableitung III Ableitung aVR Ableitung aVL Ableitung aVF Ableitung V1 Ableitung V2 Ableitung V3 Ableitung V4 Ableitung V5 Ableitung V6 Ableitung V7 Ableitung V8 Ableitung V9 Ableitung Vr4 Ableitung Vr5 Ableitung Vr6 Sonstige Veränderung T-Welle präterminale T-Negativierung terminale T-Negativierung sonstige T-Wellenveränderung Kurzbefund Vorläufiger Kurzbefund im Rahmen der Notfallversorgung Kurzbefund EKG-Kurve Implantierter Schrittmacher Zeitpunkt Schrittmacherauslesung Inhalt Schrittmacherauslesung Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe Laboruntersuchung angefordert nokeda_lab

Wurde eine Laboruntersuchung angefordert?

Automatische Befüllung, wenn ein Datelelement von Labor befüllt, dann JA Labor Laboruntersuchung angefordert Mikrobiologie angefordert nokeda_lab_infections

Wurde ein Mikrobiologische Untersuchung angefordert?

Wenn ein Element von Mikrobiologie/Virologie ausgefüllt ist, dann JA Mikrobiologie angefordert Mikrobiologie/Virologie BGA angefordert nokeda_bga

Wurde eine BGA angefordert?

NoKeDa Blutgasanalyse BGA angefordert Wenn ein Datenelement von Blutgasanalyse ausgefüllt, dann JA EKG angefordert nokeda_ecg

Wurde ein 12-Kanal-EKG angefordert?

NoKeDa 12-Kanal-EKG EKG angefordert WENN Datenelement von 12-Kanal-EKG ausgefüllt DANN Ja Sonographie angefordert nokeda_sono

Wurde eine Sonographie angefordert?

NoKeDa Sonographie angefordert Notfallsonographie WENN ein Element von Notfallsonographie, DANN Ja Röntgenthorax angefordert nokeda_xraythorax

Wurde ein Röntgenthorax angefordert?

NoKeDa Untersuchungsregion Röntgenthorax angefordert Wenn Untersuchungsregion = 'Thorax' DANN JA Erster PaO2 TraumaRegister-SR-Sauerstoffpartialdruck (Pao2) Erster gemessener arterieller Sauerstoffpartialdruck pO2 Erster gemessener arterieller Sauerstoffpartialdruck Erster Hämoglobin TraumaRegister-SR-Hb-Wert Erster Hämoglobin-Wert MI-I TOP300 Hämoglobin Hämoglobin Erster gemessener Hämoglobinwert in BGA oder Labor Erster Hämatokrit Erster gemessener Hämatokrit in der Notaufnahme B2HIR Hämatokrit Hämatokrit Zeitpunkt der Probennahme Erster gemessener Hämatokrit in der Notaufnahme Erste Thrombozytenzahl Blutplättchen TraumaRegister-SR-Thrombozytenzahl LOINC

26515-7	26515-7
26515-7	777-3
26515-7	778-1

26515-7

49497-1

Med Doku, TraumaRegister Thrombozyten Erste gemessene Thrombozytenzahl Erster TPZ Erster Quick TraumaRegister-SR-Quick-Wert (TPZ) [%] Erster Quick-Wert in der Notaufnahme TPZ Erster Quick-Wert in der Notaufnahme Erster PTT TraumaRegister-SR-PTT Erster PTT-Wert im Schockraum aPTT Erster gemessener Wert im Schockraum Erster INR TraumaRegister-SR-INR-Wert Erster INR-Wert Traumaregister INR Erster INR-Wert Erster Basenexzess TraumaRegister-SR-Base Excess Erster Basenüberschuss MI-I TOP300 Basenexzess Erster Basenüberschuss Erstes Kreatinin B2HIR-Kreatinin Erster in der Notaufnahme gemessenes Kreatinin B2HIR Zeitpunkt der Probennahme Kreatinin Kreatinin Automatische Befüllung des ersten in der Notaufnahme gemessenen Kreatinins Erste eGFR Erste errechnete Glomeruläre Filtrationsrate in der Notaufnahme B2HIR eGFR Erste eGFR Erstes Calcium (ionisiert) TraumaRegister-SR-Kalzium-Titer (isonisiertes) Erster ionisiertes Calcium ionisiertes Calcium Calcium (ionisiert) Erstes ionisiertes Calcium Erstes Ethanol TraumaRegister-SR-Äthanol-Titer LOINC

15120-9	14719-9
15120-9	5643-2
15120-9	14336-2

Ethanol Erster Ethanol-Spiegel Erstes Fibrinogen TraumaRegister-SR-Fibrinogen-Titer Erstes Fibrinogen https://medical-data-models.org/36361 TraumaRegister Fibrinogen Erstes Fibrinogen Erste ROTEM-Messung TraumaRegister-SR-ROTEM: Durchführung Zeitpunkt Wann wurde die Ergebnisse der ersten ROTEM-Messung dokumentiert Erster Dokumentationsdatum einer Thrombelastographie Erste EXTEM - Clotting Time - CT TraumaRegister-SR-ROTEM-Wert EXTEM CT Clotting Time - Gerinnungszeit LOINC

52773-9

Clotting Time - CT Erste EXTEM-CT im Schockraum Erste EXTEM - Maximum clot firmness - MCF TraumaRegister-SR-ROTEM-Wert EXTEM MCF Maximum Clot Firmness - Maximale Gerinnselfestigkeit Maximum clot firmness - MCF Erste MCF-EXTEM Erste FIBTEM - Amplitude - A10 TraumaRegister-SR-ROTEM-Wert FIBTEM A10 Erste FIBTEM-Amplitude nach 10 Minuten Amplitude - A10 Erste FIBTEM-Amplitude nach 10 Minuten SARS-CoV-2-Abstrich durchgeführt TraumaRegister-B-COVID-Abstrich Wurde ein Abstrich auf SARS-CoV-2 (COVID-19) abgenommen? Möglichst automatische Ableitung, wenn eine Abstrich auf SARS-CoV-2 (COVID-19) abgenommen wurde.
Abbildung als Ja/Nein/Unbekannt Ergebnis SARS-CoV-2-Abstrich positiv negativ unbekannt FAST/eFAST-Ultraschall durchgeführt TraumaRegister-SR-Sonografie Abdomen Wurde eine Ultraschalluntersuchung nach FAST/eFAST durchgeführt? E-FAST FAST Wenn Informationen im Baum FAST oder eFAST enthalten sind, dann JA Zeitpunkt erste FAST/eFAST-Untersuchung Wann wurde die erste FAST/eFAST-Untersuchung durchgeführt? Untersuchungszeitpunkt Notfallsono Automatische Übernahme von erstem Zeitpunkt Untersuchungszeitpunkt Notfallsono, wenn FAST oder eFAST dokumentiert wurde. Freie Flüssigkeit bei erster FAST/eFAST TraumaRegister-SR-Sono-Freie Flüssigkeit Freie Flüssigkeit bei erster FAST/eFAST-Untersuchung E-Fast-Befund FAST-Befund Wenn bei FAST oder eFAST-Befund = Auffällig, dann Ja Röntgen-Thorax durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Thorax Wurde ein Röntgen-Thorax durchgeführt? Röntgen-Thorax durchgeführt Untersuchungsregion Wenn einmal Untersuchungsregion = Thorax dann JA Zeitpunkt erster Röntgen-Thorax TraumaRegister-SR-Röntgen Thorax Uhrzeit Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Automatische Übernahme von erstem Untersuchungszeitpunkt wo Untersuchungsregion = Thorax Röntgen-Becken durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Becken Wurde ein Röntgen-Becken durchgeführt? Untersuchungsregion Röntgen-Becken durchgeführt Wenn einmal Untersuchungsregion = Becken dann JA Zeitpunkt erstes Röntgen-Becken TraumaRegister-SR-Röntgen Becken Uhrzeit Wann wurde das erste Röntgen des Beckens durchgeführt? Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Automatische Übernahme des ersten Untersuchungszeitpunkt wenn Untersuchungsregion = Becken Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt TraumaRegister-SR-Röntgen Wirbelsäule Wurde ein Röntgen der Wirbelsäule durchgeführt? Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt Untersuchungsregion JA, wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule Zeitpunkt erstes Röntgen-Wirbelsäule TraumaRegister-SR-Röntgen Wirbelsäule Uhrzeit Zeitpunkt der ersten Röntgen-Untersuchung der Wirbelsäule Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Automatische Übernahme des ersten Untersuchungszeitpunkt wenn Untersuchungsregion = Wirbelsäule Ganzkörper-CT durchgeführt TraumaRegister-SR-Ganzkörper-CT Wurde ein Ganzkörper-CT durchgeführt? Ganzkörper-CT durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Ganzkörper Zeitpunkt erstes Ganzkörper-CT TraumaRegister-SR-Ganzkörper-CT Uhrzeit Wann wurde das erste Ganzkörper-CT durchgeführt Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Automatische Übernahme des ersten Untersuchungszeitpunkt wenn Untersuchungsregion = Ganzkörper CT Kopf durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Kopf

Wurde ein selektives Kopf-CT durchgeführt?

Tr TraumaRegister CT Kopf durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn CT-Untersuchungsregion = Kopf Zeitpunkt erstes Kopf-CT TraumaRegister-SR-CT-Kopf-Zeitpunkt ADSR-27&28 Wann wurde das erste Kopf-CT im Schockraum durchgeführt TraumaRegister Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Erster Untersuchungszeitpunkt wo Untersuchungsregion = Kopf CT HWS durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-HWS Wurde ein selektives CT der Halswirbelsäule durchgeführt? TraumaRegister CT HWS durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule Zeitpunkt erstes HWS-CT TraumaRegister-SR-CT-HWS-Zeitpunkt Wann wurde das erste HWS-CT durchgeführt? TraumaRegister Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Erster Untersuchungszeitpunkt wenn Untersuchungsregion = Halswirbelsäule CT Thorax durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Thorax Wurde ein CT des Thorax durchgeführt? TraumaRegister CT Thorax durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Thorax Zeitpunkt erstes Thorax-CT TraumaRegister-SR-Thorax-CT-Zeitpunkt Wann wurde das erste Thorax-CT durchgeführt TraumaRegister Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Erster Untersuchungszeitpunkt wenn Untersuchungsregion = Thorax CT Abdomen durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Abdomen Wurde ein selektives CT des Abdomens durchgführt? TraumaRegister CT Abdomen durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Abdomen Zeitpunkt erstes Abdomen-CT TraumaRegister-SR-CT-Abdomen-Zeitpunkt Wann wurde das erste selektive Abdomen-CT durchgeführt? TraumaRegister Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Erster Untersuchungszeitpunkt wo Untersuchungsregion = Abdomen CT Extremitäten durchgeführt TraumaRegister-SR-CT-Extremitäten Wurde ein selektives CT der Extremitäten durchgeführt? TraumaRegister CT Extremitäten durchgeführt Untersuchungsregion JA wenn Untersuchungsregion = Obere Extremität ODER Untere Extremität Zeitpunkt erstes Extremitäten-CT TraumaRegister-SR-CT-Extremitäten-Zeitpunkt Wann wurde das erste selektive CT der Extremitäten durchgeführt? TraumaRegister Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Erster Untersuchungszeitpunkt wo Untersuchungsregion = Untere Extremität ODER Obere Extremität MRT durchgeführt TraumaRegister-SR-MRT Wurde ein MRT im Rahmen der Schockraumversorgung durchgeführt? TraumaRegister Untersuchungsregion MRT durchgeführt JA wenn eine Untersuchungsregion angegeben Zeitpunkt erstes MRT TraumaRegister-SR-MRT-Zeitpunkt Wann wurde das erster MRT durchgeführt? TraumaRegister Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Erster Untersuchungszeitpunkt wo MRT-Untersuchungsregion ausgefüllt Bildgebung durchgeführt ADSR-Kategorien ADSR-27 ADSR Untersuchungsregion Untersuchungszeitpunkt Möglichst automatische Bewertung von Untersuchungszeitpunkt in Bezug auf Aufnahmedatum für ein CT der Region Kopf
WENN Aufnahmezeit <= Untersuchungszeitpunkt DANN 1. Bildgebung im eigenen Haus
WENN Aufnahmezeit > Untersuchungszeitpunkt DANN 1. Bildgebung vor Aufnahme
WENN kein Kopf-CT dokumentiert DANN keine Bildgebung erfolgt keine Bildgebung erfolgt 1. Bildgebung vor Aufnahme 1. Bildgebung im eigenen Haus CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie ADSR-31 Wurde und wenn wann wurde ein CT-/MR-/DS-Angiographie im Vergleich zur nativen Bildgebung durchgeführt worden? ADSR Kontrastmittel Untersuchungsregion Kontrastmittel Untersuchungsregion CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie Untersuchungszeitpunkt Untersuchungsregion Angiographie Angiographie Möglichst automatische Bewertung:
nein WENN kein Angiographie dokumentiert
vor Aufnahme WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie < Aufnahmezeitpunkt
direkt im Anschluss an native Bildgebung WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt <= 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h WENN Untersuchungszeitpunkt Angiographie >= Aufnahmezeitpunkt UND Angiographie-Aufnahmezeitpunkt > 24 h UND Untersuchungszeitpunkt Kopf-CT = Untersuchungszeitpunkt Kontrastmittel
nein 0 vor Aufnahme 1 direkt im Anschluss an native Bildgebung 2 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber ≤ 24 h 3 nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber > 24 h 4 EKG Zeit B2HIR-EKG Zeit Zeitpunkt des ersten prähospital oder hospital erstellten 12-Kanal-EKGs Zeitpunkt EKG-Ableitung Zeitpunkt EKG-Ableitung Automatisches Mapping von erstem dokumentiertem 12-Kanal-EKG sei es prähospital oder innerklinik Erst-EKG B2HIR-Erst-EKG Befundung des ersten EKG B2HIR
T-Welle Zeitpunkt EKG-Ableitung ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung Rhythmus ST-Strecke Kurzbefund von erstem Zeitpunkt EKG-Ableitung in Notaufnahme mit Kurzbefund

WENN ST-Strecke = STEMI DANN STEMI

WENN ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung = kompletter Linksschenkelblock DANN LSB

WENN ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung = kompletter Rechtsschenkelblock DANN RSB

WENN XXXXX DANN NSTEMI

WENN ST-STrecke = ST-Streckensenkung ODER ein Unterpunkt DANN ST-Senkung

WENN T-Welle = präterminale T-Negativierung DANN neg. T

WENN T-Welle = terminale T-Negativierung DANN neg. T

WENN Rhythmus = Sinusrhythmus DANN SR

WENN Rhythmus = Vorhofflimmern DANN VHF

WENN Rhythmus = Vorhofflattern DANN VHF

WENN Rhythmus = Schrittmacher-Rhythmus DANN Schrittm.

STEMI LSB RSB NSTEMI ST-Senkung neg. T SR VHF Schrittm. COVID-19-Abstrich TraumaRegister-SR-COVID-19-Abstrich Wurde ein COVID-19-Abstrich abgenommen? Testergebnis COVID-19-Abstrich TraumaRegister-SR-Testergebnis COVID-19-Abstrich Wenn bekannt, was war des Ergebnis des COVID-19-Abstrich negativ positiv unbekannt Wildcard: Diagnostik Wildcard: Observation

Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Mehr Informationen finden sich im zugehörigen Datensatz in diesem Projekt.

Klinisch relevante Zeitangaben Klinisch relevante Zeitangaben Zeitpunkt Klinisch relevanter Zeitpunkt Zeitraum

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

Code

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

Wert

Ergebnis der diagnostischen Verrichtung / Ergebnis der Beobachtung laut Verzeichnis.

Definitorischer Link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Personal Informationen über das den Patienten behandelnden Personal Arzt Informationen über den behandelnden Arzt D-Arzt-Verfahren, medizinische Dokumentation Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Dipl-Med Dr. PD Prof. Sonstiger Titel Vorname Vorname des Arztes DGUV-Entlassbrief Nachname Nachname des Arztes DGUV-Entlassbrief LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. DGUV-Entlassbrief D-Arzt Nimmt der Arzt am D-Arzt-Verfahren teil? IK-Nummer Institutskennzeichennummer der Einrichtung des Arztes DGUV-Entlassbrief Qualifikation In welcher Phase der Weiterbildung befindet sich der Arzt Facharzt ist mit Zusatzbezeichnungen kombinierbar
Information bei reanimierten Patienten dokumentierbar, um das Reanimationsregister zu befüllen Arzt in Weiterbildung Facharzt Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Zusatz-Weiterbildung klinische Notfall- und Akutmedizin Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin Sonstige Funktion Fachrichtung Welche Fachrichtung hat der Arzt Notaufnahme Innere Chirurgie Anästhesie Neurologie Pädiatrie Kinderchirurgie Sonstige nicht-ärztliches Personal Informationen über nicht-ärztliches Personal Qualifikation Qualifikation des nicht-ärztlichen Personals Pflegekraft Pflegekraft mit Fachweiterbildung Notfallsanitäter Rettungsassistent Medizinische Fachangestellte Sonstige Vorname Nachname Beginn Zuständigkeit Zeitpunkt ab dem benanntest Personal für Patienten zuständig ist. Ende Zuständigkeit Zu welchem Zeitpunkt endete die Zuständigkeit einer benannten Person für den Patienten. Qualifikation Notfallteam höchste Qualifikation Arzt Notfallteam Reanimationsregister-AUSBILD Die höchste Qualifikation der eingesetzten Ärzte/des eingesetzten Arztes des Notfallteams Reanimationsregister Arzt in Weiterbildung Gebietsfacharzt Facharzt mit Zusatzbezeichnung spez. Intensivmedizin nicht bekannt weitere Qualifikationen Arzt Notfallteam Reanimationsregister-AUSBILD2 Besitzt der Arzt im Notfallteam die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin? Reanimationsregister Fachrichtung Arzt Notfallteam Reanimationsregister-FACH Die Fachrichtung des eingesetzten Arztes des Notfallteams Reanimationsregister Innere Chirurgie Anästhesie Pädiatrie Andere Fachrichtung nicht bekannt höchste Qualifikation Pflege Notfallteam Reanimationsregister-PFLEGE Höchste Qualifikation der eingesetzten Pflegekraft Reanimationsregister Pflege Fachpflege Rettungsassistent nicht bekannt Maßnahmen Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden Maßnahmen Beschreibung Maßnahmen Welche Maßnahmen wurden durchgeführt und sind nicht strukturiert bzw. unter den strukturierten Datenelementen als Freitext dokumentiert? Immobilisation Immobilisationsmaßnahmen Zeitpunkt Anlage Immobilisationswerkzeug Wann wurde die Immobilisationsmaßnahme durchgeführt Wenn eine Maßnahme dokumentiert und kein Anlagezeitpunkt dokumentiert ist, dann wurde der Patient mit Maßnahme aufgenommen. Zeitpunkt Abnahme Immobilisationswerkzeug Wann wurde die Immobilisationsmaßnahme entfernt Wenn eine Maßnahme dokumentiert wurde, aber kein Abnahmezeitpunkt, dann wurde der Patient mit Maßnahme verlegt/entlassen Art Immobilisationswerkzeug Womit wurde immobilisiert Medizinische Dokumentation Vakuumschiene/-matraze Spineboard Luftkammerschiene Verband Gips Sam Splint Drahtleiterschiene Cast Orthese Lagerungsschiene Extension Steckschiene Gilchrist Sonstiges Immobilisierte Region Welche Region soll primär immobilisiert werden Ganzkörper Z. B. Vakuummatraze Halswirbelsäule Schulter Oberarm Ellbogen Unterarm Hand/-gelenk Finger Thorakale/Lumbale Wirbelsäule Oberschenkel Knie Unterschenkel Sprunggelenk Fuß Zehe Sonstiges Abgeleitete Daten zur Weitergabe Atemwegshilfe Informationen zum Atemwegsmanagement. Jede Form von Interface zwischen Patient und einer Sauerstoffquelle/Beatmungsmaschine gilt als Atemweg. Medizinische Dokumentation und Übernahme der Merkmale publizierter Atemwegsregister Sakles+Park+Bernhard/Bax+Hohenstein Zeitpunkt Anlage Atemwegshilfe Zeitpunkt der Anlage des Atemweges Feld bleibt leer oder mit korrektem Anlagedatum vor Aufnahme, wenn Patient mit Atemweg in der Notaufnahme aufgenommen wurde Zeitpunkt Entfernung Atemwegshilfe Zeitpunkt der Entfernung des Atemweges Medizinische Dokumentation Feld bleibt leer, wenn Patient mit Atemweg die Notaufnahme verlässt Indikation Atemwegsmanagement Was war die Indikation für die Anlage eines Atemweges Airway-Management in ED (OcEAN-Study) +Sakles
Utstein-Style Kreislaufstillstand (CPR) Anaphylaxie Kreislaufstillstand bei Trauma Myokardinfarkt Bewustseinszustand Herzinsuffizienz Bewusstseinsstörung ohne Intoxikation Bewusstseinsstörung wegen Intoxikation Schlaganfall Schlaganfall zur Intervention/Bildgebung Krampfanfall Respiratorische Insuffizienz Sepsis Abdomen Sepsis ZNS Sepsis Lunge Sepsis sonstiges Gastrointestinale Blutung COPD Asthma bronchiale Anaphylaxie Atemwegsverlegung Herzinsuffizienz Krampfanfall Inhalationstrauma und/oder Verbrennung Myokardinfarkt Kreislaufinstabilität/Schock Gastrointestinale Blutung Lungenembolie Anaphylaxie Herzinsuffizienz Myokardinfarkt Trauma Stich-/Schussverletzung Kreislaufstillstand bei Trauma Inhalationstrauma und/oder Verbrennung Mittelgesichtstrauma Schädel-Hirn-Trauma Polytrauma Schmerz sonstige Gründe Intoxikation ohne führende Bewusstseinsstörung Präoxygenierung Wurde und wenn wie wurde eine Präoxygenierung vor Anlage der Atemwegshilfe durchgeführt. keine Präoxygenierung O2-Nasensonde Maske mit FiO2=1 Maske ohne CPAP Maske mit CPAP Nichtinvasive Ventilation mit positivem inspiratorischem Druck ASB/BiPAP/NIV sonstige Verfahrenswechsel Ist der Umstieg von Methoden des Atemweges geplant oder ungeplant infolge Komlikationen erfolgt? Ein geplanter Verfahrenswechsel ist der Umstieg von einem extraglottischen Atemweg auf einen endotrachealen Atemweg, wenn nach Stabilisierung der Situation Ressourcen vorhanden sind. Ungeplanter Verfahrenswechsel ist die Einlage eines extraglottischen Atemwegs, wenn der endotracheale nicht etabliert werden kann. Reanimationsregister geplant ungeplant Art Atemwegshilfe Endotracheale Atemwegshilfe Magill-Tubus Woodbridge-Tubus Doppellumentubus Murphey-Tubus Oxford-non-kinking Sonstige endotracheale Atemwegshilfe Extraglottische Atemwegshilfe

Unter dem Begriff „extraglottische Atemwegshilfen“ werden alle Ventilationshilfen subsumiert, die ein Offenhalten der Atemwege zwischen Oropharynx und proximalen Ösophagus gewährleisten, aber außerhalb der Glottis liegen. Neben den unterschiedlichen Larynxmaskentypen umfasst dieser Begriff auch die ösophagealen Verschlusstuben (z.B. Larynxtubus, Combitubus).

Larynxmaske 1. Generation Larynxmaske 2. Generation Combitubus Larynxtubus 1. Generation Larynxtubus 2. Generation I-Gel-Maske Sonstige extraglottische Atemwegshilfe Chirurgische Atemwegshilfe Koniotomiekanüle Trachealkanüle Tubus Sonstige chirurgische Atemwegshilfe Pharyngeale Atemwegshilfe Nasopharyngeale Atemwegshilfe Wendl-Tubus Oropharyngeale Atemwegshilfe Güdel-Tubus Sonstige pharyngeale Atemwegshilfe Nichtinvasive Atemwegshilfe Maske Nasenmaske Mundnasenmaske Vollgesichtsmaske Helm High-Flow-Nasal-Cannula HFNC Sonstige nichtinvasive Atemwegshilfe Größe Atemwegshilfe Welche Größe hat der endotracheale Atemweg? Größe entweder gemessen in mm Innendurchmesser, Chariérre oder ordinale Größennummer extraglottischer Atemwege. Zugangsweg Über welchen Zugangsweg wurde die Atemwegshilfe eingeführt? oral nasal nasal links nasal rechts chirurgisch Koniotomie Tracheotomie Sonstiger Zugangsweg Anzahl Anlageversuche Wie oft wurde versucht die Atemwegshilfe einzulegen Werkzeug zur Anlage Atemwegshilfe Welches Werkzeug wurde zur Anlage der Atemwegshilfe verwendet? Konventionelles Laryngoskop Macintosh-Spatel gebogener Spatel McCoy-Spatel gebogener Spatel mit beweglicher Spitze Miller-Spatel gerader Spatel Dörges-Spatel gerader Spatel mit gebogener Spitze sonstiger Spatel Videolaryngoskop Flexibles Bronchoskop Starres Tracheoskop Intubationslarynxmaske Sonstige Hilfsmittel und -maßnahmen Welches Hilfsmittel oder welche Maßnahme wurde bei der Intubation verwendet. Airway Management in ED in (OcEAN-Study) Register Tubus mit Führungsstab Gum Elastic Bougie Verbesserte Jackson-Position BURP-Manöver Absaugung benutzt Muskelrelaxation durchgeführt Kann auch aus der strukturiert dokumentierten Medikation übernommen werden. Sonstiges Intubationstiefe Wie tief ist der Tubus eingeführt? Cormack-Lehane bei direkter Laryngoskopie Sichtbarkeit der Glottis nach Cormack-Lehane bei direkter Laryngoskopie mit konventionellem Spatel. Keine Nutzung von Fieberoptik, Videolaryngoskopie oder starrer Bronchoskopie. OcEAN-Study Airway Management in ED. Glottis weitgehend darstellbar 1 hintere Kommissur der Glottis darstellbar 2 Glottis nicht, nur Epiglottis darstellbar 3 Epiglottis nicht darstellbar, nur Zungengrund sichtbar 4 Kontrolle Anlage Atemwegshilfe Auf welche Weise wurde die korrekte Lage und Funktion der Atemwegshilfe überprüft? Keine Kontrolle Intubation unter Sicht Kapnographie Kapnometrie Ösophagusdetektor fiberoptisch/bronchoskopische Anlage/Kontrolle Ultraschall Sonstiges Komplikation Komplikationen durch die Atemwegshilfe OcEAN-Study Airway Management in ED - Register Keine Komplikationen bei der Anlage einer Atemwegshilfe Aspiration bei Intervention ösohageale Fehlintubation Tubusfehllage rechts oder links Zahnschaden bei Airway Management (AM( Blutdruckabfall bei AM Sättigungsabfall Sonstige Komplikationen bei der Anlage einer Atemwegshilfe Komplikationen einer liegenden Atemwegshilfe Dislokation Dislokation der Atemwegshilfe (endobronchial, ösophageal, pharyngeal)
Obstruktion Obstruktion der Atemwegshilfe (Sekret, Abknicken, Kompression, Anlage an der Trachealwand)
Pneumothorax Pneumothorax (traumatisch, spontan, forcierte Beatmung) und andere pulmonale Störungen (z.B. Bronchospasmus, Lungenödem, Lungen-/Luftembolie)
Equipmentversagen Equipmentversagen (Beatmungsgerät, Sauerstoffzufuhr, Diskonnektion, Abklemmen von Schläuchen, Verkleben oder Blockierung von Ventilen)
Magenüberblähung Stomach (geblähter Magen, Atelektasen) und Spezielles (Rechts-Links-Shunt, pulmonalarterielle Hypertonie)
Sonstige Komplikation einer liegenden Atemwegshilfe Cuffdruck-Kontrolle Zeitpunkt Cuffdruck-Kontrolle Cuffdruck Gemessener Cuffdruck des Atemwegswerkzeuges Abgeleitete Daten zur Weitergabe Patient intubiert in Notaufnahme übernommen Wurde der Patient bereits vor der Übernahme in der Notaufnahme mit einer endotrachealen, extraglottischen oder chirurgischen Atemwegshilfe versorgt? Zeitpunkt Anlage Atemwegshilfe Wenn Patient mit einem endotrachealen, extraglottischen oder chirurgischen Atemwegshilfe in der Notaufnahme übernommen wurde. Also der Zeitpunkt der Anlage Atemwegshilfe leer ist oder vor dem Zeitpunkt der Übernahme liegt. Endotracheale Intubation TraumaRegister-SR-Endotrachiale Intubation (Erst-/Umintubation) Wurde eine endotracheale Intubation in der Notaufnahme durchgeführt? Endotracheale Atemwegshilfe Zeitpunkt Anlage Atemwegshilfe Ja, wenn Zeitpunkt Intubation und endotrachealer Atemweg dokumentiert wurde. Chirurgischer Atemweg TraumaRegister-SR-Chirurgischer Atemweg Wurde ein chirurgische Atemweg in der Notaufnahme angelegt? TraumaRegister Zeitpunkt Anlage Atemwegshilfe Chirurgische Atemwegshilfe Automatisch Ja wenn chirurgischer Atemweg und Zeitpunkt Atemwegshilfe dokumentiert Atmung Beatmung Informationen über die Beatmung des Patienten Med Doku, TraumaRegister Zeitpunkt Beatmungswerte Zeitpunkt der erhobenen Beatmungswerte/Ablesung vom Beatmungsgerät Beatmungsform invasiv nicht-invasiv Maske-Beutel Beatmungsgeräteeinstellung Welche Werte sind am Respirator eingestellt. Datenquelle ist die automatische Schnittstelle des Beatmungsgerätes. Apnoe Zeit Flow Trigger inspiratorisch Atemfrequenz Grenze Maximales Atemminutenvolumen Grenze Minimales Atemminutenvolumen Tidalvolumen Tidalvolumen inspiratorisch Verhältnis Inspiration Pause zu Inspiratorischer Zeit Flowgeschwindikeit inspiratorisch Inspiratorische O2 Konzentration PEEP Atemzeitverhältnis - Inspirationsanteil Atemzeitverhältnis - Expirationsanteil Maximaler Atemwegsdruck Inspiratorische Druckunterstützung Inspiratorischer Druck bei druckunterstütztem Beatmungshub Beatmungsmodus PCV PC-CMV PSV CPAP VCV VC-CMV PRVC SIMV VC-SIMV HFV BIPAP DuoPAP BiLevel BiVent Sonstiges Druckanstiegszeit Zeit bis erreichen des inspiratorischen Pmax Beatmungvolumina gemessen Tidal Volumen maschinell Tidal Volumen spontan Tidal Volumen gesamt Tidal Volumen expiratorisch Tidal Volumen inspiratorisch Atemminutenvolumen gesamt gemessenes Atemminutenvolumen Atemminutenvolumen Anteil spontan Atemminutenvolumen spontan Atemminutenvolumen maschinell Leckage Beatmungsdrücke gemessen Atemwegsdruck Spitze Atemwegsdruck Plateau Atemwegsdruck Mittel Atemwegsdruck PEEP Lungendynamik Resistance Lungendynamik Compliance Gasmonitoring etCO2 Endtidales CO2 aus der Ausatemluft Med Doku
TraumaRegister
ReanimationsRegister Wenn Wert dokumentiert, dann Kapnometrie durchgeführt = ja Fraktion expiratorisch O2 Fraktion inspiratorisch O2 Abgeleitete Werte zur Weitergabe Anfang Beatmung Wann wurde mit der Beatmung begonnen? Feld bleibt leer, wenn Patient unter Beatmung/Inhalation übernommen wurde. Oder es wird der prähospitale Zeitpunkt des Beatmungsbeginns übernommen. Bei Ankunft beatmet Anfang Beatmung Wenn Anfang Beatmung leer oder Zeitpunkt nach erstem Zeitpunkt in Krankenhaus, dann nein. Wenn Anfang Beatmung vor erstem Zeitpunkt in Klinik, dann ja Ende Beatmung Wann wurde die Beatmung beendet bzw. der Patient vom Beatmungsgerät dekonnektiert? Feld bleibt leer, wenn Patient beatmet oder mit Inhalation Notaufnahme verlässt. Erste Fraktion inspiratorisch O2 TraumaRegister-SR-Inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) Erster dokumentierter Wert des FiO2 Sauerstoffinhalation Medizinische Dokumentation Beginn Beginn der Inhalation in der Notaufnahme Medizinische Dokumentation Feld bleibt leer, wenn Patient mit Inhalation in der Notaufnahme aufgenommen wurde Ende Ende der Inhalation in der Notaufnahme Medizinische Dokumentation Feld bleibt leer, wenn Patient mit Inhalation Notaufnahme verlässt Applikationsweg Medizinische Dokumentation Nasenbrille Maske ohne Reservoir Maske mit Reservoir Sonstiges O2-Fluss Blutungskontrolle Maßnahmen zur Blutungskontrolle Tourniquet Blutungskontrolle durch Tourniquet Anlagezeitpunkt Zeitpunkt der Anlage Medizinische Dokumentation Leerlassen, wenn Patient mit Tourniquet kommt Entfernungszeitpunkt Wann wurde das Werkzeug in der Notaufnahme entfernt Wenn keine Entfernung dokumentiert, wurde der Patient mit liegendem Tourniquet weiterverlegt Ort Ort des Tourniquets Oberarm Unterarm Oberschenkel Unterschenkel Sonstiger Lateralität Seite der Tourniquet-Anlage links rechts externe Beckenstabilisierung Informationen zur Blutungskontrolle mit externer Beckenstabilisierung Medizinische Dokumentation, TraumaRegister Wenn ein Datenelement der Gruppe dokumentiert, dann Beckengurt ja für TraumaRegister Anlagezeitpunkt Zeitpunkt der Anlage Medizinische Dokumentation Leerlassen, wenn Patient mit Beckenstabilisierung kommt Übernahme Übernahme mit angelegter Beckenstabilisierung in die Notaufnahme Medizinische Dokumentation, TraumaRegister Ja, wenn der Patient mit liegende Beckenstabilisierung von einem Vorbehandler in der Notaufnahme aufgenommen wurde. Entfernungszeitpunkt Wann wurde das Werkzeug in der Notaufnahme entfernt Wenn keine Entfernung dokumentiert, wurde der Patient mit liegende Beckenstabilisierung weiterverlegt Typ der externen Beckenstabilisierung Beckengurt Beckenzwinge Beckenschlinge Sonstiges REBOA Verwendung REBOA TraumaRegister-SR-REBOA Wurde eine REBOA angelegt? TraumaRegister Punktionszeitpunkt Okklusionsniveau JA wenn Okklusionsniveau oder Punktionszeitpunkt dokumentiert Okklusionsniveau Zone 1 Zone 3 Sonstige Höhe Zugangsweg Wo wurde die REBOA eingeführt Arteria femoralis Lateralität Seite der REBOA-Punktion links rechts Punktionszeitpunkt TraumaRegister-SR-REBOA-Schnittzeitpunkt Zeitpunkt der Punktion zur Anlage REBOA Medizinische Dokumentation, TraumaRegister Zeitpunkt Ende Okklusion Wann wurde die Okklusion der Aorta beendet? Wenn keine Entfernung dokumentiert, wurde der Patient mit liegendem REBOA weiterverlegt lokale Maßnahmen Art der lokalen Maßnahme Welche Maßnahme wurde zur Blutungskontrolle durchgeführt Druckverband Hämostyptika Gefäßklemmen Wundklemme Sonstiges Zeitpunkt Wann wurde die lokale Maßnahme durchgeführt Abgeleitete Daten zur Weitergabe Anlage Beckengurt TraumaRegister-SR-Anlange Beckengurt Wurde in der Notaufnahme ein Beckengurt angelegt? Traumaregister Typ der externen Beckenstabilisierung Automatisch Ja, wenn Typ der externen Beckenstabilisierung = Beckengurt oder Beckenschlinge Wiederbelebungsmaßnahmen Informationen zu Maßnahmen der Wiederbelebung Med Doku, TraumaRegister, Reanimationsregister Thoraxkompression Informationen zur Thoraxkompression Wenn eine Information in der Gruppe dokumentiert, dann Reanimationsregister/Reanimationsbehandlung: 01=Reanimation durchgeführt Beginn Beginn der Thoraxkompressionsmaßnahmen Zeitpunkt kann mehrmals pro Aufenthalt dokumentiert werden, allerdings ist vor einem zweiten Beginn erst ein dokumentiertes Ende der Thoraxkompressionen notwendig.
Wenn Patient unter Thoraxkompression übernommen wird, dann ist Beginn leer aber Art ausgefüllt Ende Zeitpunkt der Beendigung der Thoraxkompressionen Zeitpunkt kann nur nach Beginn Thoraxkompression dokumentiert werden, oder einmalig wenn der Patient unter Thoraxkompression aufgenommen wurde. Art Art der Thoraxkompression Med. Doku, Reanimationsregister Wenn Art <> manuell, dann Reanimationsregister/Mechanische Thoraxkompressionsgeräte = ja
Wenn Art dokumentiert und kein Beginn, dann ist das Übernahme unter Thoraxkompression
Wenn kein Ende dokumentiert wurde, dann ist das Verlegung unter Thoraxkompression manuelle Thoraxkompression - geschlossen ohne Feedbacksystem mit Feedbacksystem manuelle Herzdruckmassage - offen automatische externe Thoraxkompression Sonstige Beginn Thoraxkompression durch Reanimationsregister-ZCHDM Wer hat mit der Thoraxkompression begonnen Reanimationsregister Ersthelfer Stationsteam Notfallteam nicht beobachtet/durchgeführt Kreislaufstillstand Kollaps beobachtet durch Reanimationsregister-ZCKB Durch wen wurde der Kreislaufkollaps beobachtet Reanimationsregister
Ersthelfer 01 Stationsteam 02 Notfallteam 04 nicht beobachtet/durchgeführt 05 Zeitpunkt Kreislaufstillstand Wann hat der Kreislaufstillstand begonnen Zeitpunkt ist zu dokumentieren, wenn Kollaps beobachtet = ja
Wenn Kollaps beobachtet = nein, dann kann Zeitpunkt Kreislaufstillstand nicht dokumentiert werden EKG-Kurzbefund im Rahmen eines Kreislaufstillstandes EKG-Kurzbefundung aus Defibrillator-EKG, Vitaldatenmonitor-EKG oder auch 12-Kanal-EKG im Rahmen eines Kreislaufstillstandes Reanimationsregister Sinus-Bradykardie beim Kind Kammerflimmern, -flattern Pulslose Ventrikuläre Tachykardie Pulslose Elektrische Aktivität Asystolie nicht bekannt Vermutete Ursache des Kreislaufstillstandes Reanimationsregister-URKRSTST Reanimationsregister kardial ICB/SAB metabolisch Hypoxie Intoxikation Verbluten Stroke Sepsis Lungenembolie Hypothermie Ertrinken Herzbeuteltamponade Spannungspneumothorax Trauma Sonstige nicht bekannt Zeitpunkt ROSC Zeitpunkt des Return of sufficient Circulation Defibrillation / Kardioversion Informationen zur Defibrillation oder Kardioversion Zeitpunkt Defibrillation / Kardioversion Zeitpunkt der Defibrillation / Kardioversion Klinische Dokumentation Art Art der Defibrillation / Kardioversion Defibrillation Kardioversion Stromstärke Anzahl Joule mit der die Defibrillation/Kardioversion durchgeführt wurde Durchführung Zeitpunkt der Defibrillation/Kardioversion Med Doku, Reanimationsregister Notfallthorakotomie Indikation Warum wurde eine Notfallthorakotomie durchgeführt? penetrierendes Rumpftrauma stumpfes Trauma sonstiges Trauma Zeitpunkt Notfallthorakotomie Wann wurde mit der Notfallthorakotomie begonnen? Zeitpunkt Notfallthorakotomie - Zeitpunkt Kreislaufstillstand ergibt die Dauer der CPR/Kreislaufstillstandes bis zur Notfallthorakotomie Art der Notfallthorakotomie Was für eine Thorakotomie wurde durchgeführt? Clamshell-Thorakotomie Hemithorakotomie links Hemithorakotomie rechts Sonstige Thorakotomie Therapiebegrenzung Reanimation Zeitpunkt Therapiebegrenzung der Reanimation Wann wird die Therapiebegrenzung der Reanimation dokumentiert Klinische Dokumentation Therapiebegrenzung der Reanimation Begrenzung der Therapie Todesfeststellung ohne Reanimation (sichere Todeszeichen) Behandlungsausweitung/Reanimation nicht durchgeführt, weil DNR-Order bzw. Patientenverfügung vorhanden Behandlungsausweitung/Reanimation nicht durchgeführt, weil aussichtslose Grunderkrankung bekannt Behandlungsausweitung/Reanimation nicht durchgeführt, weil sonstige Faktoren vorliegen Informationen für das Reanimationsregister Zeitpunkte des Notfalles Zeitpunkt Notfallereignis Wann ereignet sich bei dem Patienten während der Versorgung ein Notfallereignis Reanimationsregister Notruf Reanimationsregister Zeitpunkt Notruf Wann wurde der Notruf abgesetzt Reanimationsregister

Zeitpunkt Alarm Stationsteam Reanimationsregister-Alarm Stationsteam Wann wurde das Stationsteam alarmiert Reanimationsregister Zeitpunkt Eintreffen Stationsteam beim Patienten Reanimationsregister-Eintreffen Pat. Stationsteam Wann trifft das Stationsteam beim Patienten an Reanimationsregister Zeitpunkt Alarm Notfallteam Reanimationsregister-Alarm Notfallteam Erfassen der Alarmzeit des Notfallteams. Reanimationsregister Zeitpunkt Eintreffen Notfallteam Patient Reanimationsregister-Eintreffen Notfallteam Pat. Erfassen der Eintreffzeit des Notfallteams am Patienten. Bei unterschiedlichen Eintreffzeiten von Pflegepersonal und Arzt des Notfallteams ist die früheste Zeit zu notieren. Reanimationsregister Alarmierung Alarmierungsgrund Reanimationsregister-ALAGRUND1 Was war der Grund für die Alarmierung eines Notfalles Reanimationsregister A Atemweg B Atmung C Kreislauf Kreislaufstillstand D Neurologie E äußere Einwirkung Team besorgt Alarmierungsgrund Messwerte Reanimationsregister-ALAGRUND2 Welche Messwerte waren der Grund für die Alarmierung eines Notfalles Reanimationsregister HF<40/min oder >140/min AF<8/min oder >29/min RR syst <90mmHg SpO2 <90% Temperatur <35°C oder >38,5°C Diurese <0,5 ml/kg KG oder >3ml/kg KG pro Stunde nicht bekannt Alarm Erfassung Reanimationsregister-ALAGRUND3 Wie wurde der Alarmierungsgrund erfasst Reanimationsregister Beobachtung Monitoralarm Einsatzort Einsatzort Klinik Ort Reanimationsregister-EOKO In welchem Bereich/Station hat sich der Notfall ereignet. Je nach Struktur des Notfallzentrums, entspricht die integrierte Überwachungseinheit einer IMC, einer Intensivstation oder als Decision-Unit einer Normalstation. Normalstation IMC Intensivstation Notaufnahme OP Aufwachraum Funktionsbereich Gelände sonstiges Schockraum nicht bekannt Protokoll-Art Notfallteam Reanimationsregister-PROTAR Welches Protokoll wurde zur Dokumentation der Reanimation/Notfalles verwendet Reanimationsregister innerklinisch 02 Falltyp Reanimationsregister-PROTAR2 Falltyp für das Reanimationsregister Reanimationsregister Ende Beginn Typ Entlassung Möglichst automatische Befüllung
WENN Typ Entlassung = TOD UND ( Thoraxkompression/ Beginn ODER Thoraxkompression/Ende) DANN Todesfestellung
WENN Typ Entlassung <> TOD UND (ENTWEDER Thoraxkompression/ Beginn ODER Thoraxkompression/Ende) DANN Reanimation
WENN Typ Entlassung <> TOD UND (WEDER Thoraxkompression/ Beginn NOCH Thoraxkompression/Ende) DANN Notfallteameinsatz ohne Reanimation
Todesfestellung Reanimation Notfallteameinsatz ohne Reanimation Abgeleitete Daten zur Weitergabe Einsatzdatum Reanimationsregister-Einsatzdatum Wann erfolgte der dokumentierte Einsatz Reanimationsregister Datum Beginn Reanimation Zeitpunkt Notfallereignis Automatische Befüllung durch früheres Datum von Notfallereignis oder Beginn Reanimation Schlechtester EKG-Befund im Verlauf der Reanimation ReanimationsRegister-EKG1 Schlechtester EKG-Befund im Verlauf der Reanimation Reanimationsregister EKG-Kurzbefund im Rahmen eines Kreislaufstillstandes Automatische Ableitung von schlechtestem EKG-Kurzbefund während der Wiederbelebung nach folgender Hierarchie von gut nach schlecht:

Sinus-Bradykardie beim Kind>Kammerflimmern, -flattern>Pulslose Ventrikuläre Tachykardie>Pulslose Elektrische Aktivität>

Asystolie

Sinus-Bradykardie beim Kind Kammerflimmern, -flattern Pulslose Ventrikuläre Tachykardie Pulslose Elektrische Aktivität Asystolie Abgeleitete Daten zur Weitergabe Durchführung Reanimation TraumaRegister-SR-Reanimation Wurde in der Notaufnahme eine Reanimation durchgeführt? TraumaRegister Thoraxkompression Automatisch Ja, wenn Thoraxkompressionen dokumentiert wurden Datum Beginn Reanimation Reanimationsregister_DATUM Beginn der Maßnahme Reanimation Reanimationsregister Beginn Möglichst automatische Befüllung aus erstem Datum Beginn-Thoraxkompression jemals ROSC Reanimationsregister-ROSC Konnte durch die Reanimationsmaßnahmen jemals ein spontaner Kreislauf >20 Sekunden etabliert werden? Reanimationsregister Zeitpunkt ROSC Möglichst automatische Befüllung wenn ROSC ausgefüllt dann jemals ROSC, ansonsten niemals ROSC niemals ROSC jemals ROSC Zustand bei Übergabe Reanimationsregister-KHAUF Hier ist der Zustand bei Übergabe auf der ITS bzw. bei Weiterverlegung auf eine andere Station zu dokumentieren. Reanimationsregister Typ Verlegung Ende Typ Entlassung Möglichst automatische Befüllung
WENN Typ Entlassung = TOD DANN Tod am Einsatzort
WENN Typ Verlegung UND Zeitpunkt ROSC dokumentiert DANN Übergabe mit ROSC
WENN Typ Verlegung UND (Thoraxkompression/Beginn IS NOT NULL UND Thoraxkompression/Ende IS NULL) DANN Übergabe unter lfd. Reanimation
Tod am Einsatzort Übergabe mit ROSC Übergabe unter lfd. Reanimation Kollaps beobachtet Kollaps beobachtet durch Automatische Ableitung, wenn Kollaps beobachtet durch ausgefüllt, dann JA Externes Pacing Beginn Pacing Wann wurde in der Notaufnahme mit dem Pacing begonnen Medizinische Dokumentation Feld bleibt leer, wenn Patient unter Pacing in der Notaufnahme aufgenommen wurde Ende Pacing Wann wurde das Pacing in der Notaufnahme beendet Feld bleibt leer, wenn Patient unter Pacing die Notaufnahme verlässt. Zugangsweg Wie kommt der Strom zum Herzen? transkutan transvenös ösophageal Sonstiges Stromstärke Frequenz Implantierter Schrittmacher Zeitpunkt Schrittmacherprogrammierung Zeitpunkt Schrittmacherprogrammierung Inhalt Schrittmacherprogrammierung Inhalt Schrittmacherprogrammierung Gefäßzugang Art des Gefäßzuganges Periphere Venenverweilkanüle Zentraler Venenkatheter Portnadel Arterieller Katheter ohneThermistor mit Thermistor PICCO Vigileo Intraossäre Kanüle Sonstige Anlagezeitpunkt Zeitpunkt der Anlage Medizinische Dokumentation Anlagezeitpunkt Leerlassen, wenn Patient mit Tourniquet kommt Entfernungszeitpunkt Wann wurde das Werkzeug in der Notaufnahme entfernt Entfernungszeitpunkt Wenn keine Entfernung dokumentiert, wurde der Patient mit liegendem Tourniquet weiterverlegt Größe des Gefäßzuganges Lateralität links rechts Ort des Gefäßzuganges Periphere Vene Wenn Art des Gefäßzuganges = periphervenöser Zugang Handrückenvene Unterarmvene Ellbogenvene Oberarmvene Halsvene Kopfvene Fußvene sonstige Vene Zentrale Vene Wenn Art des Gefäßzuganges = zentralvenöser Katheter Vena jugularis Vena subclavia Vena anonyma Vena femoralis sonstige Vene Arterie Wenn Art des Gefäßzuganges = arterieller Zugang Arteria radialis Arteria brachialis Arteria axillaris Arteria femoralis Arteria dorsalis pedis Sonstige Arterie Knochen Medizinische Dokumentation Wenn Art des Gefäßzuganges = intraossärer Zugang proximale Tibia Humeruskopf distale Tibia distaler Femur Sternum sonstiger Knochen Port Subclavia rechts Subclavia links Sonstiger Ort Punktion, Drainage, Ableitung Informationen über Punktionen, Drainagen und Ableitungen in der Notaufnahme Anlagezeitpunkt Zeitpunkt der Anlage des Mittels Entfernungszeitpunkt Wann wurde das Mittel entfernt? Wenn nur eine Einmalpunktion ohne Anlage einer Drainage/Ableitung/o.ä. erfolgt ist, dann Anlagezeitpunkt = Entfernungszeitpunkt ohne dokumentierte Größe der Drainage Letzter Wechsel Wenn bekannt, wann wurde das Mittel zum letzten Mal gewechselt? Nur dokumentierbar, wenn Übernahme mit liegendem Mittel ist ja Unterstützung bei Anlage durch bildgebendes Verfahren Durch welches bildgebendes Verfahren wurde die Punktion, Drainage, Ableitung unterstützt? Thorax Informationen über Thoraxdrainage Med Doku, TraumaRegister Wenn eine Information der Gruppe Thoraxdrainage dokumentiert ist, dann Traumaregister/Thoraxdrainge = ja Zugangsart Minithorakotomie Katheter über Nadel Seldingertechnik Einmalpunktionsnadel Sonstige Zugangsort Ort des Zugangs zum Thorax Bülau Monaldi Sonstige Lateralität Lateralität links rechts Eingestellter Sog Höhe des Sogs auf dem Drainagenkasten Thoraxdrainagengröße Größe der eingelegten Thoraxdrainage Wenn keine Größe dokumentiert, dann wurde nur eine Entlastungsthorakostomie durchgeführt Flüssigkeit aus Thorax Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Qualität Welche Qualität hat die punktierte/abgelassene Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation blutig klar trübe putride eitrig sonstige Zeitpunkt der Ablesung Wann wurde die Flüssigkeitsmenge abgelesen/dokumentiert? Flüssigkeitsquelle Aus welcher Drainage in welchem Hemithorax wurde die Flüssigkeit abgezogen. Benennung der einzelnen Drainagen durch Freitext rechts links Perikard Zugangsweg subxiphoidal thorakal apikal parasternal offen Sonstige Perikarddrainagengrößen Größe der Perikarddrainage Flüssigkeit aus Perikard Informationen über punktierte/drainierte Flüssigkeit aus dem Perikard Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Menge Qualität Welche Qualität hat die punktierte/abgelassene Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation Qualität blutig klar trübe putride eitrig sonstige Zeitpunkt der Ablesung Wann wurde die Flüssigkeitsmenge abgelesen/dokumentiert? Zeitpunkt der Ablesung Magen Zugangsweg Zugangsweg der Magensonde nasal links nasal rechts oral PEG sonstige Größe Größe des Katheters Flüssigkeit aus Magensonde Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Menge Qualität Zeitpunkt der Ablesung Wann wurde die Flüssigkeitsmenge abgelesen/dokumentiert? Zeitpunkt der Ablesung Harnblase Kathetertyp Welche Art von Katheter Nelathon-Katheter Standard ohne Temperatursonde mit Temperatursonde Thiemann-Katheter Spülkatheter Suprapubischer Katheter Sonstiger Katheter Zugangsweg urethral suprapubisch Spontanurin sonstiges Größe Größe des Katheters Größe Menge Blockung Mit wieviel ml wurde der Katheter geblockt Flüssigkeit aus Harnblase Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Menge Qualität Welche Qualität hat die Flüssigkeit aus dem Blasenkatheter klar konzentriert blutig eitrig sonstiges Zeitpunkt der Ablesung Wann wurde die Flüssigkeitsmenge abgelesen/dokumentiert? Zeitpunkt der Ablesung Gelenk Ort Welches Gelenk wurde punktiert? Schulter Ellbogen Handgelenk Hüfte Knie Sprunggelenk Wirbelsäule Sonstiges Lateralität Lateralität links rechts Aszites Zeitpunkt der Ablesung Wann wurde die Flüssigkeitsmenge abgelesen/dokumentiert? Zeitpunkt der Ablesung Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Menge Qualität Welche Qualität hat die punktierte/abgelassene Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation Qualität blutig klar trübe putride eitrig sonstige Liquor Ort Ort der Liquorpunktion Lumbar Sonstige Menge Wieviel Flüssigkeit fördert die Punktion/Drainage? Medizinische Dokumentation Menge Qualität Welche Qualität hat die punktierte/abgelassene Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation Qualität blutig klar trübe putride eitrig sonstige Abszess, Hämatom, Schleimbeutel, Drüse Ort An welchem Ort wurde die Punktion/Drainage/Ableitung des Abszess/Hämatom/Schleimbeutel/Drüse durchgeführt? Qualität Welche Qualität hat die punktierte/abgelassene Flüssigkeit? Medizinische Dokumentation Qualität blutig klar trübe putride eitrig sonstige Abgeleitete Daten zur Weitergabe Anlage Thoraxdrainage TraumaRegister-SR-Thoraxdrainage durchgeführt Wurde eine Thoraxdrainage angelegt TraumaRegister Zugangsart Anlagezeitpunkt Möglichst automatisch Ja, wenn Anlagezeitpunkt dokumentiert ist und Zugangsart = Minithorakotomie Durchführung Perikardpunktion TraumaRegister-SR-Perikardpunktion Wurde eine Perikardpunktion durchgeführt? Perikard Anlagezeitpunkt Möglichst Ja wenn Anlagezeitpunkt und ein Element aus Perikard dokumentiert wurde Operation Art der Operation Welche Operation wurde durchgeführt? Clamshell-Thorakotomie Laparotomie Escharotomie Dermatofasziotomie Abszeßspaltung Panaritium Operative Hirndruckentlastung Laminektomie Thorakotomie Revaskularisation Externe Stabilisierung Becken Extremität Sonstige Zeitpunkt Schnitt Zeitpunkt Naht Abgeleitete Informationen zu Operation zur Weiterleitung Operative Hirndruckentlastung TraumaRegister-SR-Operative Hirndruckentlastung Wurde eine operative Hirndruckentlastung im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Operative Hirndruckentlastung Schnittzeitpunkt operative Hirndruckentlastung TraumaRegister-SR-Operative Hirndruckentlastung Schnittzeitpunkt Wann erfolgte der Schnitt zur operativen Hirndruckentlastung TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Operative Hirndruckentlastung Laminektomie TraumaRegister-SR-Laminektomie Wurde eine Laminektomie als Notoperation im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Laminektomie Schnittzeitpunkt Laminektomie TraumaRegister-SR-Laminektomie-Schnittzeitpunkt Wann erfolgte der Schnitt einer Laminektomie TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Laminektomie Thorakotomie TraumaRegister-SR-Thorakotomie Wurde eine Thorakotomie im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Thoraktomie Schnittzeitpunkt Thorakotomie TraumaRegister-SR-Thorakotomie-Schnittzeitpunkt Wann war der Zeitpunkt Schnitt zur Thorakotomie TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Thorakotomie Laparotomie TraumaRegister-SR-Laparotomie Wurde eine Laparotomie im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Laparotomie Schnittzeitpunkt Laparotomie TraumaRegister-SR-Laparotomie-Schnittzeitpunkt Wann erfolgte der Schnitt zur Laparotomie Traumaregister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Laparotomie Revaskularisation TraumaRegister-SR-Revaskularisation Wurde eine Revaskularisation im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Revaskularisation Schnittzeitpunkt Revaskularisation TraumaRegister-SR-Revaskularisation-Schnittzeitpunkt Wann war der erste Schnitt der Revaskularisation TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Vaskularisation Embolisation TraumaRegister-SR-Embolisation Wurde eine Embolisation im Schockraum durchgeführt? TraumaRegister Typ endovaskuläre Intervention JA wenn Typ endovaskuläre Intervention = Embolisation Schnittzeitpunkt Embolisation TraumaRegister-SR-Embolisation-Schnittzeitpunkt Wann erfolgte der Schnitt/Punktion der ersten Embolisation TraumaRegister Punktionszeitpunkt Typ endovaskuläre Intervention Erste Punktionszeitpunkt wenn Typ endovaskuläre Intervention = Embolisation Stabilisierung Becken TraumaRegister-SR-Stabilisierung Becken Wurde eine operative Stabilisierung des Beckens im Schockraum vorgenommen? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Stabilisierung Becken Schnittzeitpunkt Stabilisierung Becken TraumaRegister-SR-Stabilisierung Becken-Schnittzeitpunkt Wann erfolgte der erste Schnitt zur Stabilisierung des Beckens TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt WENN Art der Operation = Externe Stabilisierung Becken Stabilisierung Extremität TraumaRegister-SR-Stabilisierung Extremität Wurde eine externe Stabilisierung einer oder mehrerer Extremitäten durchgeführt? TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Externe Stabilisierung Extremität Schnittzeitpunkt Stabilisierung Extremität TraumaRegister-SR-Stabilisierung Extremität-Schnittzeitpunkt Wann war der erste Schnitt zur Stabilisierung einer Extremität? TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Externe Stabilisierung Extremität Escharotomie TraumaRegister-SR-Escharotomie Wurde eine Escharotomie durchgeführt TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Escharotomie Schnittzeitpunkt Escharotomie TraumaRegister-SR-Escharotomie-Schnittzeitpunkt Schnittzeitpunkt der ersten Escharotomie TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Escharotomie Dermatofasziotomie TraumaRegister-SR-Dermatofasziotomie Wurde eine Dermatofasziotomie durchgeführt TraumaRegister Art der Operation JA wenn Art der Operation = Dermatofasziotomie Schnittzeitpunkt Dermatofasziotomie TraumaRegister-SR-Dermatofasziotomie-Schnittzeitpunkt Wann war der Schnitt der ersten Dermatofasziotomie TraumaRegister Zeitpunkt Schnitt Art der Operation Erster Zeitpunkt Schnitt wenn Art der Operation = Dermatofasziotomie Endoskopie Art der Endoskopie Bronchoskopie Ösophagoskopie Gastroskopie Duodenogastroskopie Koloskopie Rektoskopie Zystoskopie Nasenhöhle Sonstige Beginn Endoskopie Ende Endoskopie Kurzbefund Endoskopie Endovaskuläre Intervention ADSR Punktionszeitpunkt Wann wurde punktiert ADSR Drahtpassage B2HIR Typ endovaskuläre Intervention Welche endovaskuläre Intervention wurde durchgeführt? ADSR, TraumaRegister Möglichst Import aus OPS Thrombektomie Thrombektomie mittels Aspiration Thrombektomie mittels Stentretriever Angioplastie Angioplastie mit Stentimplantation Angioplastie ohne Stentimplantation Embolisation Sonstige Gefäß koronare Gefäße Hauptstamm RIVA/LAD RCX/LCX RCA cerebrale Gefäße extracerebrale supra-aortale Gefäße Aorta Dialyseshunt sonstige Gefäße Rekanalisation ADSR Kurzbefund Reposition Zeitpunkt Reposition Medizinische Dokumentation Art der Reposition Wie wurde die Reposition durchgeführt? Achsenausrichtung Alignement Vorläufige Wiederherstellung der Extremitätenachse bis zur definitiven Reposition Offene Reposition Geschlossene Reposition Sonstige Reposition Region Was wurde reponiert? Unterkiefer Fingergelenk Fingerknochen Handgelenk Handwurzelknochen Ellbogen Radius Ulna Schulter Humerus Nase Hüfte Femur Knie Meniscus Kniescheibe Tibia Fibula Oberes Sprungelenk Unteres Sprunggelenk Fußwurzelknochen Zehgelenk Zehknochen Zahn Sonstige Wundversorgung Beginn Wundversorgung Ende Wundversorgung Art Wundversorgung Lid Auge Fremdkörperentfernung Gesicht Sehnen Nerv Extremitäten Körperstamm Sonstige Organersatzverfahren Art Organersatzverfahren Art des Organersatzverfahren Nierenersatzverfahren externes Lungenersatzverfahren ECMO externes Herzunterstützungsverfahren ECLA internes Herzunterstützungsverfahren Impeller sonstiges Anlagezeitpunkt Entfernungszeitpunkt Wann wurde das Organersatzverfahren in der Notaufnahme entfernt Entfernungszeitpunkt Wenn keine Entfernung dokumentiert, wurde der Patient mit liegendem Organersatzverfahren weiterverlegt Temperaturmanagement Art Temperaturmanagement Womit wurde Temperaturmanagement zum Erwärmen oder Kühlen durchgeführt? extern passiv Decken Infusion konvektives Temperaturmanagementsystem Bairhugger konduktives Temperaturmanagementsystem Arctic Sun internes Temperaturmanagementsystem Kühlkatheter Sonstiges Beginn Temperaturmanagement Wann wurde mit der Art des Temperaturmanagements begonnen Ende Temperaturmanagement Wann wurde die Art des Temperaturmanagements beendet Zwangsfixierung Fixierungsart Bettgitter 2-Punktfixierung 4-Punktfixierung 5-Punktfixierung Sonstige Fixierungsbeginn Fixierungsende Konsil Anforderungszeitpunkt Medizinische Dokumentation, Prozesssteuerung Durchführungszeitpunkt Zeitpunkt, zu dem der Konsilbefund dokumentiert wurde Medizinische Dokumentation Zeitpunkt, zu dem der Konsilbefund dokumentiert wurde
Konsil angefordert bei An wen wurde das Konsil gesendet? Mindestens Fachrichtung. Fachrichtung Notaufnahme Innere Chirurgie Anästhesie Neurologie Pädiatrie Kinderchirurgie Sonstige Konsilfragestellung Welche Fragestellung hat das Konsil? Konsilbefund Welche Befunde wurden bei dem Konsil erhoben? Medizinische Dokumentation Konsilbeurteilung Konsilempfehlung Welche Empfehlungen erteilt der Konsiliar Impfung Datum der Impfung Wann wurde die Impfung durchgeführt Medizinische Information zur Weitergabe an den Hausarzt Art der Impfung Was wurde geimpft? Viren, Bakterien, aktiv, passiv? https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html Medizinische Information Diphtherie/Tetanus (Td) Erstimpfung Diphtherie/Tetanus (Td) Auffrischimpfung Diphtherie/Tetanus (Td / TIG) Simultanimpfung Hepatitis B Auffrischimpfung Hepatitis B Passivimmunisierung Tollwut aktiv / passiv Simultanimpfung Sonstige Impfstoff Womit wurde der Patient geimpft Reinigung Körperreinigung Ganzkörperreinigung Teilkörperreinigung Sonstiges Stuhlgang Zeitpunkt Zeitpunkt wann der Stuhlgang erfolgt ist. Abführende Maßnahmen Einlauf feuchte Wärme Sonstige Maßnahme Qualität Stuhlgang unauffällig flüssig frischblutig altblutig verhärtet sonstige Durchführung des Stuhlgangs Wie hat der Patient den Stuhlgang durchgeführt selbstständiger Toilettengang begleiteter Toilettengang Toilettenstuhl Steckbecken Stuhlsammelvorrichtung Windelhose Bett sonstige Umfangsmessung Zeitpunkt der Messung Wann wurde die Umfangsmessung durchgeführt Medizinische Dokumentation Messort An welchem Ort wurde die Umfangsmessung durchgeführt Med. Dokumentation Oberarm Oberarm links Oberarm rechts Unterarm Unterarm links Unterarm rechts Oberschenkel Oberschenkel links Oberschenkel rechts Unterschenkel Unterschenkel links Unterschenkel rechts Hals Sonstiger Ort Umfang Ergebnis der Umfangsmessung Medikamentöse Therapie Informationen zur medikamentösen Therapie Medikation Medikation Medikation Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Intravenöse Thrombolyse Zusammengefasste Informationen zur Übermittlung ins Schlaganfallregister. Eigentlich für Szenario benötigt, da detaillierte Dokumentation medikamentenbezogen erfolgt. ADSR Intravenöse Thrombolyse - Beginn Zusammengefasste Informationen zur Übermittlung ins Schlaganfallregister. Eigentlich für Szenario benötigt, da detaillierte Dokumentation medikamentenbezogen erfolgt. Wann wurde mit der Thrombolyse-Therapie begonnen? ADSR Information möglichst automatisch aus Medikamentendokumentation übernehmen. Intravenöse Thrombolyse - Medikament Welches Medikament wurde zur Thrombolyse eingesetzt Wirkstoff-Name Intravenöse Thrombolyse - Dosis Welche kumulative Dosis wurde zur Thrombolyse verwendet. Offen ist die Definition des auszuwertenden Zeitraums
Systemische Thrombolyse ADSR-Kategorien ADSR Grund der Verlegung in Krankenhaus Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Aufnahmezeitpunkt Intravenöse Thrombolyse - Beginn Möglichst automatische Ableitung
Nein WENN kein Beginn Intravenöse Thrombolyse dokumentiert
vor Aufnahme WENN Beginn Intravenöse Thrombolyse < Aufnahmezeitpunkt
im eigenen Haus WENN Aufnahmezeitpunkt <= Beginn Intravenöse Thrombolyse <= Zeitpunkt Patient verlegt nach...
Verlegung zur Thrombolyse WENN Grund der Verlegung in Krankenhaus = zur systemischen Thrombolyse Nein vor Aufnahme im eigenen Haus Verlegung zur Thrombolyse Antiepileptische Therapie Antiepileptische Therapie Wurde antiepileptische Therapie durchgeführt? Möglichst automatische Befüllung aus Medikamentendokumentation. Anfall medikamentös durchbrochen Wurde der/die Anfall/Anfälle medikamentös durchbrochen? Möglichst automatische Befüllung aus Medikamentendokumentation. Antiepileptische Medikation Welche Medikamente wurden zur Durchbrechung verwendet. Wirkstoff-Name Volumenmanagement und Transfusion Summe Kristalloide während Schockraumphase TraumaRegister-SR-Kristalloide [Schockraum]

Kristalloid-Gabe während Schockraum-Phase im Schockraum

Wirkstoff-Name Möglichst automatische Berechnung der Gesamtsumme der infundierten kristalloiden Infusionslösungen während der Zeit im Schockraum zwischen Zeitpunkt Aufnahme im Schockraum und erstem Zeitpunkt Schnitt bei Operation im Schockraum Summe Kolloide während Schockraumphase TraumaRegister-SR-Kolloide [Schockraum]

Kolloid-Gabe während Schockraum-Phase - Schockraum

Wirkstoff-Name Möglichst automatische Berechnung der Summe der kolloidalen Infusionslösungen während der Schockraumphase Katecholamingabe TraumaRegister-SR-Katecholamine (Erst-/Weitergabe) Wurden während der Schockraumversorgung Katecholamine gegeben Wirkstoff-Name Möglichst automatische Ableitung von Medikamenten Ja, wenn Wirkstoff-Name IN Adrenalin, Noradrenalin, Dobutamin und weitere Katecholamine Anzahl Erythrozytenkonzentratgaben während Schockraumphase TraumaRegister-SR-Bluttransfusion (EK) [Schockraum (ohne OP-Phase)] Aufsummierte Anzahl der transfundierten Erythrozytenkonzentrate während der Schockraumphase ohne OP-Phase TraumaRegister Wirkstoff-Name Möglichst automatische berechnete Anzahl für Medikament = Erythrozytenkonzentrat Zeitpunkt erste EK-Gabe TraumaRegister-SR-Zeitpunkt erste EK-Gabe - Schockraum Wann wurde das erste Erythrozytenkonzentrat im Schockraum transfundiert Wirkstoff-Name (Start)zeitpunkt der Applikation Automatische Ableitung aus Dokumentationssystem, Zeitpunkt der ersten Gabe wenn Wirkstoff-Name = Erythrozytenkonzentrat Anzahl FFP-Gabe während Schockraumphase TraumaRegister-SR-Frischplasma Wieviele Einheiten FFP wurde während der Schockraumphase transfundiert TraumaRegister Wirkstoff-Name Möglichst automatische Berechnung der Anzahl aus Medikamentendaten wenn Wirkstoff = FFP Anzahl Thrombozytenkonzentrat-Gabe während Schockraumphase TraumaRegister-SR-Thrombozyten-Schockraum Anzahl der transfundierten Thrombozytenkonzentrat-Gaben während der Schockraum-Phase Wirkstoff-Name Möglichst automatisch abgeleitete Anzahl TK wenn Wirkstoff-Name = Thrombozytenkonzentrat Anzahl Erythrozytenkonzentrat-Gaben während OP-Phase TraumaRegister-SR-Thrombozytenkonzentrat-OP-Phase Anzahl der Erythrozytenkonzentrat-Gaben in der OP-Phase Wirkstoff-Name Möglichst automatische Ableitung von Anzahl Wirkstoff-Name = Erythrozytenkonzentrat wenn OP-Phase Anzahl FFP-Gabe während OP-Phase TraumaRegister-SR-FFP-OP-Phase Anzahl der transfundierten Fresh Frozen Plasmas während der OP-Phase TraumaRegister Wirkstoff-Name Möglichst automatische Berechnung der Anzahl der Wirkstoff-Namen = FFP während der OP-Phase Anzahl Thrombozytenkonzentrat während OP-Phase TraumaRegister-SR-TK-OP-Phase Anzahl der transfundierten TKs während der OP-Phase TraumaRegister Wirkstoff-Name Möglichst automatische Berechnung der Anzahl der transfundierten TK-Konzentrate Gabe Tranexamsäure TraumaRegister-SR-Tranexamsäure Wurde Tranexamsäure im Schockraum gegeben? TraumaRegister Wirkstoff-Name JA wenn Wirkstoff-Name = Tranexamsäure Zeitpunkt erste Gabe Tranexamsäure TraumaRegister-SR-Zeitpunkt Tranexamsäure Wann wurde die Tranexamsäuregabe im Schockraum begonnen TraumaRegister (Start)zeitpunkt der Applikation Wirkstoff-Name Möglichst automatische Ableitung des ersten Zeitpunkts der Applikation wenn Wirkstoff-Name = Tranexamsäure Gabe Fibrinogen TraumaRegister-SR-Fibrinogen Wurde Fibrinogen im Schockraum gegeben TraumaRegister Wirkstoff-Name Möglichst automatische Ableitung JA wenn Wirkstoff-Name = Fibrinogen Zeitpunkt erste Gabe Fibrinogen TraumaRegister-SR-Zeitpunkt Fibrinogen Wann wurde die erste Fibrinogengabe im Schockraum appliziert TraumaRegister (Start)zeitpunkt der Applikation Wirkstoff-Name Möglichst automatische Ableitung der ersten Startzeitpunkt der Applikation wenn Wirkstoff-Name = Fibrinogen Gabe Prothrombinkonzentrat TraumaRegister-SR- Wurde PPSB (Prothrombinkonzentrat) während der Schockraumversorgung gegeben TraumaRegister Wirkstoff-Name JA wenn Wirkstoff-Name = Prothrombinkonzentrat Gabe Kalzium TraumaRegister-SR-Kalzium Wurde Kalzium während der Schockraumversorgung gegeben? TraumaRegister Wirkstoff-Name JA wenn Wirkstoff-Name = Kalzium Gabe Faktor XIII TraumaRegister-SR-Faktor-XIII Wurde Faktor XIII während der Schockraumversorgung gegeben? TraumaRegister Wirkstoff-Name JA wenn Wirkstoff-Name = Faktor XIII Gabe DOAK-Antidot TraumaRegister-SR-DOAK-Antidot Wurde ein DOAK-Antidot während der Schockraumversorgung gegeben TraumaRegister Wirkstoff-Name JA wenn Wirkstoff-Name zur Guppe der DOAD-Antidots gehört B2HIR-Medikamente Wurden Medikamente gegeben B2HIR Wirkstoff-Name Möglichst automatisches Mapping Heparin GPIIb/IIIa Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Isolation Isolation des Patienten notwendig? Isolation Isolation Isolation Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden. Ansprechpartner: Kulla

Optionen: Patient muss isoliert werden / Patient muss nicht isoliert werden

Isolation Isolation Patient muss isoliert werden Patient muss nicht isoliert werden Isolation Begründung nokeda_isolation Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation

Abbildung des Aufwandes für die Isolation
Einschätzung der Infektionsgefahr (für Personal und Patienten)
Dokumentation des Infektionsschutz
Einhaltung der Hygienerichtlinien

Isolation Begründung Isolation Begründung Isolation Automatische Befüllung von "Keine Isolation" wenn Isolation = Nein Keine Isolation multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Influenza COVID-19 Neutropenie Prophylaktische Isolation auf Basis RKI-Empfehlung Andere c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Influenza COVID-19 Neutropenie Prophylaktische Isolation auf Basis RKI-Empfehlung Human respiratory syncytial virus (organism) Andere Meldung laut Infektionsschutzgesetz Meldung erfolgt Ist eine Meldung laut Infektionsschutzgesetz erfolgt? Zeitpunkt Meldung Wann wurde die Meldung laut Infektionsschutzgesetz durchgeführt? Meldung erfolgt an An wen ist die Meldung laut Infektionsschutzgesetz erfolgt? Wildcard: Therapie Wildcard: Procedure

Wildcard für Therapien und Prozeduren

Mehr Informationen finden sich im zugehörigen Datensatz in diesem Projekt.

Klinisch relevante Zeitangaben Klinisch relevante Zeitangaben Zeitpunkt Klinisch relevanter Zeitpunkt Zeitraum

Klinisch relevanter Zeitraum von / (bis)

Code

Code der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie laut Verzeichnis.

Definitorischer Link

Link zur Definition im Verzeichnis der Wildcard-Diagnostilk / Wildcard-Therapie

Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Befund Zeitpunkt Befunderhebung Wann wurde der Befund erhoben ? Neurostatus Der Neurostatus erlaubt eine differenzierte, strukturierte Befundung der neurologischen Untersuchung des Patienten. Dabei werden alle notwendigen Informationen zur Berechnung des NIHSS mit erhoben. Der NIHSS als Score sollte automatisch aus den hier erhobenen Informationen abgeleitet werden NIHSS-Score Zeitpunkt der Erhebung Wann wurde der Status erhoben Bewusstsein NIHSS, ADSR wach somnolent soporös komatös, Schmerzreaktion komatös, Dezerebrationszeichen auf Schmerzreiz komatös, keine Schmerzreaktion Kopf Meningismus Medizinische Dokumentation nein endgradig ausgeprägt Kopf Klopf-/Druckdolenz Medizinische Dokumentation nein rechts links beidseits Kopf Klopf-/Druckdolenz Lokalisation Medizinische Dokumentation Mehrfachkombination mit Kopf Klopf-/Druckdolenz ergibt die vollständige Dokumentation. Wie z.B. links V1, links V2, links Mastoid V1 V2 V3 Mastoid Kalotte Sehen Visus rechts Medizinische Dokumentation normal vermindert Amaurose Visus links Medizinische Dokumentation normal vermindert Amaurose Gesichtsfeld ADSR, NIHSS-Score bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht beurteilbar intakt homonyme Hemianopsie homonyme Quadrantenanopsie heteronyme Hemianopsie heteronyme Quadrantenanopsie monokulärer Defekt nicht beurteilbar Gesichtsfelddefektlokalisation ADSR, NIHSS-Score Dokumentation zusammen mit Gesichtsfeld rechts vollständig rechts oben rechts unten links vollständig links oben links unten bitemporal vollständig bitemporal oben bitemporal unten binasal vollständig binasal oben binasal unten konjugierte Okulomotorik ADSR, NIHSS-Score normal mittlere Augenposititon, Blickpräferenz nach rechts mittlere Augenposititon, Blickpräferenz nach links Blickdeviation nach rechts, Mittellinie kann nach kontralat. Überschritten werden Blickdeviation nach rechts, Mittellinie wird erreicht, nicht überschritten Blickdeviation nach rechts, Mittellinie wird nicht erreicht Blickdeviation nach links, Mittellinie kann nach kontralat. Überschritten werden Blickdeviation nach links, Mittellinie wird erreicht, nicht überschritten Blickdeviation nach links, Mittellinie wird nicht erreicht Doppelbilder Medizinische Dokumentation vorhanden nicht vorhanden Ptosis Medizinische Dokumentation nein rechts links beidseits nicht beurteilbar Nystagus rechts Medizinische Dokumentation nein vertikal horizontal rotierend Nystagmus links Medizinische Dokumentation nein vertikal horizontal rotierend Horner nein rechts links beidseits nicht beurteilbar Kornealreflex beidseits vorhanden rechts vorhanden, links fehlend rechts fehlend, links vorhanden beidseits fehlend Vestibulo-okulärer Reflex vorhanden/positiv fehlend/negativ Gehör Medizinische Dokumentation intakt schwerhörig taub Sprache Sprechen ADSR, NIHSS-Score Intubierte Patienten sind automatisch: nicht möglich (mechanisches Hindernis)
keine Dysarthrie Dysarthrie, noch zu verstehen Dys-/Anarthrie, nicht zu verstehen nicht beurteilbar (wg. Koma/Sopor, Aphasie) nicht möglich (mechanisches Hindernis) Sprache ADSR, NIHSS-Score Intubierte Patienten sind automatisch: nicht beurteilbar keine Aphasie nichtflüssige Aphasie flüssige Aphasie gemischte Aphasie nicht beurteilbar Aphasieschwere ADSR, NIHSS-Score Intubierte Patienten sind automatisch: schwer, keine verbalen Äußerungen leicht, Konversation möglich schwer, Konversation sehr schwierig schwer, auf Floskeln reduziert (z.B. ja/nein) schwer, keine verbalen Äußerungen Sprach-/Instruktionsverständnis ADSR, NIHSS-Score komplexe Aufforderung werden umgesetzt einfache Aufforderungen werden umgesetzt (2 von 2) einzelne Aufforderungen werden umgesetzt (1 von 2) auch einfache Aufforderungen werden nicht umgesetzt Apraxie Medizinische Dokumentation Gesicht Gesichtssensibilität Medizinische Dokumentation beidseits intakt rechts gestört links gestört beidseits gestört nicht untersuchb Mimische Innervation rechts ADRS, NIHSS-Score normal geringgradige faziale Parese ausgeprägte faziale Parese periphere Fazialisparese komabedingt nicht beurteilbar Mimische Innervation links ADRS, NIHSS-Score normal geringgradige faziale Parese ausgeprägte faziale Parese periphere Fazialisparese komabedingt nicht beurteilbar Würgereflex rechts Medizinische Dokumentation normal vermindert fehlend Würgereflex links Medizinische Dokumentation normal vermindert fehlend Schlucken ADSR ungestört leicht/mäßig gestört stark gestört/nicht möglich Zungenmotilität Medizinische Dokumentation regelrecht beim Herausstrecken nach rechts abweichend beim Herausstrecken nach links abweichend nicht untersuchbar Orientierung Orientierung zum Ort Medizinische Dokumentation Örtlich orientiert Örtlich nicht orientiert nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie) nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie) Orientierung zur Person Medizinische Dokumentation, NIHSS-Score Zur Person orientiert Zur Person nicht orientiert nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie) nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie) Orientierung zur Situation Med Doku Zur Situation orientiert Zur Situation nicht orientiert nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie) nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie) Orientierung zur Zeit ADSR, NIHSS, Med. Doku Zur Zeit orientiert Zur Zeit nicht orientiert nicht beurteilbar (Koma/Sopor, Aphasie) nicht zu erheben (mechan. Hindernis, Anarthrie) Amnesie Med. Doku retrograd anterograd retrograd und anterograd keine Neglekt NIHSS-Score, ADSR bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht beurteilbar
nein unimodal nach rechts unimodal nach links multimodal nach rechts multimodal nach links nicht beurteilbar (tiefes Koma) nicht zu erheben (flaches Koma/Sopor, Aphasie) Tremor Tremor Differenzierung neurologischer Krankheitsbilder Ruhetremor Haltetremor Intentionstremor kein Tremor Tremorlokalisation medizinische Dokumentation Unwillkürliche Bewegung/motorische Entäußerung Unwillkürliche Bewegung/motorische Entäußerung medizinische Dokumentation Unwillkürliche Bewegung/motorische Entäußerung Beschreibung medizinische Dokumentation Berührungsempfinden Berührungsempfinden rechts

Ein Item für eine Qualität

NA-relevante Lokalisation

Werte NIHSS-kompatibel

bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht beurteilbar ungestört Hypästhesie Anästhesie nicht beurteilbar (wg. Koma/Sopor oder Aphasie) Berührungsempfinden links

Ein Item für eine Qualität

NA-relevante Lokalisation

Werte NIHSS-kompatibel

bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht beurteilbar ungestört Hypästhesie Anästhesie nicht beurteilbar (wg. Koma/Sopor oder Aphasie) Temperatur-/Schmerzempfinden Temperatur-/Schmerzempfinden rechts

Ein Item für eine Qualität

Erweiterung zur Testung aller Bewusstseinsgrade

NA-relevante Lokalisation

Werte NIHSS-kompatibel

ungestört Thermhypästhesie/Hypalgesie Thermanästhesie/Analgesie Temperatur-/Schmerzempfinden links

Ein Item für eine Qualität

Erweiterung zur Testung aller Bewusstseinsgrade

NA-relevante Lokalisation

Werte NIHSS-kompatibel

ungestört Thermhypästhesie/Hypalgesie Thermanästhesie/Analgesie Stamm Bauchhautreflex rechts medizinische Dokumentation auslösbar fehlend Bauchhautreflex links Medizinische Dokumentation auslösbar fehlend Extremitäten obere Extremitäten Armeigenreflexe Armeigenreflexe rechts Medizinische Dokumentation nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Armeigenreflexe links Medizinische Dokumentation nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Armhalteversuch/Armkraft Armhalteversuch/Armkraft proximal rechts NIHSS-Score, ADRS bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht beurteilbar gehalten, auch gg. Widerstand (5/5) gehalten, aber Pronation/Flexion (4-5/5) mit Absinken auf niedrigeres Niveau (4/5) mit Absinken auf Unterlage (3/5) mit Herabfallen, Bewegung möglich (2/5) mit Herabfallen, keine Bewegung (0-1/5, auch komabedingt) nicht durchführbar Armhalteversuch/Armkraft proximal links NIHSS-Score, ADSR gehalten, auch gg. Widerstand (5/5) gehalten, aber Pronation/Flexion (4-5/5) mit Absinken auf niedrigeres Niveau (4/5) mit Absinken auf Unterlage (3/5) mit Herabfallen, Bewegung möglich (2/5) mit Herabfallen, keine Bewegung (0-1/5, auch komabedingt) nicht durchführbar Armkraft distal Armkraft distal rechts Zu testen mittels Handextension, Pinzettengriff und/oder Faustschluss dabei zählt die schwächste Ausprägung
Medizinische Dokumentation 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 nicht durchführbar Armkraft distal links Zu testen mittels Handextension, Pinzettengriff und/oder Faustschluss dabei zählt die schwächste Ausprägung medizinische Dokumentation 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 nicht ausfüllbar Fingernaseversuch Fingernaseversuch rechts NIHSS-Score eumetrisch, nicht ataktisch dysmetrisch ataktisch dysmetrisch und ataktisch nicht durchführbar Fingernaseversuch links NIHSS-Score eumetrisch, nicht ataktisch dysmetrisch ataktisch dysmetrisch und ataktisch nicht durchführbar untere Extremitäten Patellarsehnenreflex Patellarsehnenreflex rechts Medizinische Dokumentation

PSR als einziger BER immer sicher auslösbar

nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Patellarsehnenreflex links Medizinische Dokumentation nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Achillessehnenreflex Achillessehnenreflex rechts Medizinische Dokumentation nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Achillessehnenreflex links Medizinische Dokumentation nicht auslösbar schwach mittellebhaft lebhaft gesteigert kloniform gesteigert Pyramidenbahnzeichen Pyramidenbahnzeichen rechts negativ positiv Pyramidenbahnzeichen links Medizinische Dokumentation negativ positiv Beinhalteversuch/Beinkraft proximal Beinhalteversuch/Beinkraft proximal rechts NIHSS-Score, ADSR bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht durchführbar gehalten, auch gg. Widerstand (5/5) gehalten, gg. Widerstand schwächer (4+/5) mit Absinken auf niedrigeres Niveau (4-/5) mit Absinken auf Unterlage (3/5) mit Herabfallen, Bewegung möglich (2/5) mit Herabfallen, keine Bewegung (0-1/5, auch komabedingt) nicht durchführbar Beinhalteversuch/Beinkraft proximal links NIHSS-Score, ADSR bei intubierten und komatösen Patienten automatisch: nicht durchführbar gehalten, auch gg. Widerstand (5/5) gehalten, gg. Widerstand schwächer (4+/5) mit Absinken auf niedrigeres Niveau (4-/5) mit Absinken auf Unterlage (3/5) mit Herabfallen, Bewegung möglich (2/5) mit Herabfallen, keine Bewegung (0-1/5, auch komabedingt) nicht durchführbar Beinkraft distal Beinkraft distal rechts medizinische Dokumentation 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5 nicht durchführbar Beinkraft distal links Medizinische Dokumentation 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5 nicht durchführbar Lasegue Lasegue rechts Medizinische Dokumentation positiv negativ Lasegue links Medizinische Dokumentation positiv negativ Muskeltonus medizinische Dokumentation allseits normal rechts schlaff, links normal rechts spastisch, links normal rechts normal, links schlaff rechts normal, links spastisch allseits schlaff Paraspastik Tetraspastik rigide erhöht nicht beurteilbar Gang medizinische Dokumentation nicht ausfüllbar, wenn Stand nicht prüfbar unauffällig unsicher ohne gerichtete Fallneigung unischer mit Fallneigung nach rechts unsicher mit Fallneigung nach links nur mit Hilfe möglich nicht geprüft nicht prüfbar Stand medizinische Dokumentation unauffällig unsicher ohne gerichtete Fallneigung unischer mit Fallneigung nach rechts unsicher mit Fallneigung nach links nur mit Hilfe möglich nicht geprüft nicht prüfbar Hackeknieversuch Hackeknieversuch rechts

klinisch relevante Werte

NIHSS-Kompatibilität;

medizinische Dokumentation

eumetrisch, nicht ataktisch dysmetrisch ataktisch dysmetrisch und ataktisch nicht durchführbar Hackeknieversuch links

klinisch relevante Werte

NIHSS-Kompatibilität;

medizinische Dokumentation

eumetrisch, nicht ataktisch dysmetrisch ataktisch dysmetrisch und ataktisch nicht durchführbar Körperlicher Untersuchungsbefund Untersuchungsbefunde aus spezifischen Registern Befund der körperlichen Untersuchung kardiale Stauungszeichen Kardiale Stauungszeichen B2HIR keine Zeichen für Stauung Lungenödem Schock Therapiebegrenzung DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Zeitpunkt der Therapiebegrenzung Wann wurde die Therapiebegrenzung festgelegt Kann leer bleiben, wenn Therapiebegrenzung vor Aufenthalt auf der Notaufnahme festgelegt wurde und Datum nicht bekannt ist Gültigkeit bis Wie lange ist die Therapiebegrenzung gültig DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Laut DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung erlischt die Therapiebegrenzung mit der Entlassung aus dem Krankenhaus Grundlage der Therapiebegrenzung Grund für Therapiebegrenzung Auf welcher Grundlage wurde eine Therapiebegrenzung festgelegt Medizinische Dokumentation
Pflichtfeld wenn ein Element der Gruppe dokumentiert. Medizinische Indikation nicht gegeben Therapiebegrenzung auf Grund des Patientenwillens Erhebung des Patientenwillen Wie wurde der Patientenwille festgestellt? Wenn Grund für Therapiebegrenzung = Patientenwillen, dann Erhebung des Patientenwillen Pflichtfeld Patient/in kann eigene Situation erfassen und die Folgen der Therapiebegrenzung verstehen Patientenwille wurde durch Betreuer oder Bevollmächtigten zur Geltung gebracht auf Basis von Patientenverfügung Patientenwille wurde durch Betreuer oder Bevollmächtigten zur Geltung gebracht auf Basis von Behandlungswünschen Patientenwille wurde durch Betreuer oder Bevollmächtigten zur Geltung gebracht auf Basis von mutmaßlichem Patientenwillen Besonderheiten zum Grund der Therapiebegrenzung Explizite Besonderheiten zum Grund der Therapiebegrenzung DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Umfang der Therapiebegrenzung Auf welche Bereiche erstreckt sich die Therapiebegrenzung? Mehrfachauswahl möglich Wiederbelebungsmaßnahmen Herzdruckmassage Defibrillation/Kardioversion Medikamente Assist Devices Sonstige Wiederbelebungsmaßnahmen Beatmung Invasive Beatmung Nicht-invasiv Beatmung (Maskenbeatmung Intensivierung der Beatmung Lungenersatzverfahren (z.B. ECMO) Sonstige Beatmungsmaßnahmen Künstliche Ernährung Enteral (Sondenkost) Parenteral Sonstige Ernährungsmaßnahmen Weitere Maßnahmen Antiinfektive Therapie (z. B. Antibiotika) Andere Medikamente Blutprodukte Nierenersatzverfahren (z.B. Dialyse) Operative / diagnostische Maßnahmen Anlage passagerer Schrittmacher / Pacing Sonstige Maßnahmen Informationsgespräche Wer wurde wann über die Therapiebegrenzung informiert DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Zeitpunkt Informationsgespräch Wann wurde das Informationsgespräch geführt DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Gesprächspartner Informationsgespräch Wer wurde über das Informationsgespräch informiert DIVI-Dokumentation Therapiebegrenzung Patient/in Betreuer/Vorsorge-Bevollmächtigter/in Pflegekraft Angehörigen Sonstigen Vertrauenspersonen Tod Todeszeit Todesursache natürlich nicht-natürlich ungeklärt Diagnostik Bildgebende Diagnostik Computertomographie Klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile COVID-19 Event
Voraussetzungen zum ambulanten Management von COVID-19-Verdachtsfällen und leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten Allgemeine Voraussetzungen zum ambulanten Management Leichter Erkrankungsgrad gemäß ärztlicher Einzelfallbeurteilung https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html
Keine Risikofaktoren für Komplikationen Keine Risikofaktoren für Komplikationen (z.B. Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter)
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html Fähigkeit zur selbstständigen Pflege Fähigkeit zur selbstständigen Pflege, d.h. keine Pflegebedürftigkeit https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html Compliance bzgl. der Verhaltensempfehlungen https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Unterbringungsmöglichkeit in gut belüftbarem Einzelzimmer https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Ambulante Betreuung durch behandelnden Arzt https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Kontakt zum zuständigen Gesundheitsamt https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Ambulantes Management von COVID-19-Verdachtsfällen Ambulantes Management von leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten Je nach Notwendigkeit Hilfestellung durch eine gesunde Betreuungsperson ohne Risikofaktoren Bei leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Möglichkeit der zeitlichen oder räumlichen Trennung bei gemeinsam mit anderen Personen genutzten Räumen (Bad/Küche) Ambulantes Management von leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten Möglichkeit der zeitlichen oder räumlichen Trennung bei gemeinsam mit anderen Personen genutzten Räumen (Bad/Küche) Bei leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Keine Haushaltsangehörigen mit Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf/Komplikationen bei Infektion https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Keine Haushaltsangehörigen, die mit der Betreuung von kranken Menschen befasst sind (z.B. med. Personal) https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ambulant.html#doc13726274bodyText3 Arbeitsdiagnose Notfallereignis Reanimationsregister-DIAG1 Arbeitsdiagnose eines Notfallereignisses während der Versorgung Reanimationsregister Unklare Erkrankung 1899 ZNS Erkrankungen TIA / Schlaganfall 1101 ICB (klin.Diagn) 1102 SAB (klin.Diagn) 1103 Krampfanfall 1104 Fieberkrampf 1105 Status Epilepticus 1106 sonstige Erkrankung ZNS 1199 Herz/Kreislauf Erkrankungen stabile Angina pectoris 1201 ACS / NSTEMI 1202 ACS / STEMI VW 1203 ACS / STEMI HW 1204 Kardiogener Schock 1205 tachykarde Rhythmusstörung 1206 bradykarde Rhythmusstörung 1207 PM / ICD Fehlfunktion 1208 Lungenembolie Grad 3/4 1209 Lungenödem 1210 hypertensiver Notfall 1211 Aortenaneurysma 1212 Hypotonie 1213 Synkope 1214 Thrombose / Embolie 1215 Herz-Kreislauf-Stillstand 1216 Schock unklarer Genese 1217 unklarer Thoraxschmerz 1218 sonstige Erkrankung Herz-Kreislauf 1299 Atemwegs Erkrankungen Asthma (Anfall) 1301 Status Asthmaticus 1302 exacerbierte COPD 1303 Aspiration 1304 Pneumonie/Bronchitis 1305 Hyperventilationssyndrom 1306 Laryngeotracheobronchitis LTB 1307 Epiglottitis 1308 Spontanpneumothorax 1309 Hämoptysis 1310 Dyspnoe unklarer Ursache 1311 sonstige Erkrankung Atmung 1399 Abdominelle Erkrankungen akutes Abdomen 1401 obere GI Blutung 1402 untere GI Blutung 1403 Gallenkolik 1404 Nierenkolik 1405 sonstige Erkrankung Abdomen 1499 Psychiatrische Erkrankungen psychischer Ausnahmezustand 1501 Depression 1502 Manie 1503 Intoxikation Alkohol 1504 Intoxikation Drogen 1505 Intoxikation Medikamente 1506 Entzugssymptomatik, Delir 1507 Suizidalität 1508 sonstige Erkrankung Psychiatrie 1599 Stoffwechsel Erkrankungen Hypoglykämie 1601 Hyperglykämie 1602 Exsikkose 1603 Urämie / ANV 1604 sonstige Erkrankung Stoffwechsel 1699 Gyn-/Geburtshilfe Notfälle Schwangerschaft >35 SSW (zur Entbindung in die Klinik) 1701 Präklinische Geburt 1702 Extrauterine Gravidität 1704 Eklampsie 1705 vaginale Blutung 1706 sonstige Erkrankung Gynäkologie 1799 Sonstige Erkrankungen Anaphylaxie Grad 1/2 1801 Anaphylaxie Grad 3/4 1802 Septischer Schock 1803 Hitzeerschöpfung, Hitzschlag 1804 Unterkühlung / Erfrierung 1805 Ertrinken 1806 SIDS 1807 akzidentelle Intoxikation 1808 akute Lumbago 1809 Palliative Situation 1810 medizinische Behandlungskomplikation 1811 unklare Erkrankung 1899 Infektionen Unklares Fieber 1901 Meningitis - Encephalitis 1902 Tbc (offen) 1903 Infektiöse Gastroenteritis 1904 Infektion / Besiedlung mit Multirestenten Erregern abgedeckt 1905 Infektion / Besiedlung mit Multirestenten Erregern offen 1906 Viren (Hepatitis / HIV ) 1907 Viren (Influenza) 1908 Hochkontagiöse Erreger (SARS, HKLE) 1909 sonstige Infektionserkrankungen 1999 Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Motorische Ausfälle bei Aufnahme (Arm/Hand u./o. Bein/Fuß) ADSR-Kategorien ADSR-21 ADSR Armkraft distal rechts Armkraft distal links Beinkraft distal rechts Beinkraft distal links Beinhalteversuch/Beinkraft proximal rechts Beinhalteversuch/Beinkraft proximal links Armhalteversuch/Armkraft proximal rechts Armhalteversuch/Armkraft proximal links JA, wenn ein Datenelement mit Inhalt < 5/5 dokumentiert
nicht bestimmbar: Wenn Beinhalteversuch/Beinkraft proximal rechts UND BHV/BK proximal links UND AHV/AK proximal rechts UND AHV/AK proximal links = nicht durchführbar
nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9 Sprachstörungen bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-22 Sprachstörungen bei Aufnahme ADSR Sprache Automatische Ableitung nach

keine Aphasie	nein
nichtflüssige Aphasie	ja
flüssige Aphasie	ja
gemischte Aphasie	ja
nicht beurteilbar	nicht bestimmbar

nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9 Sprechstörungen bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-23 Sprechstörungen bei Aufnahme ADSR Sprechen Mapping nach

Ja	Ja
Nein	Nein
nicht ausgefüllt	nicht bestimmbar

keine Dysarthrie =nein

Dysarthrie, noch zu verstehen = ja

Dys-/Anarthrie = ja

nicht beurteilbar = nicht bestimmbar

nicht möglich = nicht bestimmbar

nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9 Schluckstörung ADSR-Kategorien ADSR-24 Schluckstörungen bei Aufnahme ADSR Schlucken Mapping nach

ungestört	nein
leicht/mäßig gestört	ja
stark gestört/nicht möglich	ja
leer	nicht bestimmbar

nein 0 ja 1 nicht bestimmbar 9 Bewusstsein bei Aufnahme ADSR-Kategorien ADSR-25 ADSR Bewusstsein Mapping nach

wach	wach
somnolent	somnolent/soporös
soporös	somnolent/soporös
komatös, Schmerzreaktion	komatös
komatös, Dezerebrationszeichen auf Schmerzreiz	komatös
komatös, keine Schmerzreaktion	komatös

wach 1 somnolent/soporös 2 komatös 3 BEFUND nach ABCDE

BEFUND nach ABCDE - Als Unterpunkt im Reiter Körperlicher Befund. Ziel ist die Dokumentation adressierter Probleme im Schockraum nach ATLS oder ACiLS-Schema.

A-Problem

A-Problem - Ein Problem beim "Airway" kann mit Ja oder Nein benannt werden. Zusätzlich können immer weitere Angaben zum Atemweg als Freitext notwendig sein.

A-Problem benannt A-Problem benannt Ja Nein A-Problem

A-Problem - Freitext zur Erläuterung.

B-Problem

B-Problem - Neben der Möglichkeit zur Freitextdokumentation soll auch in einer Visualisierten Darstellung hier z.B. die Atemfrequenz und Sättigung dokumentiert und abgebildet werden.

B-Problem benannt B-Problem benannt ja nein B-Problem

B-Problem - Freitext zur Erläuterung.

C-Problem

C-Problem - Neben der Möglichkeit zur Freitextdokumentation soll auch in einer visualisierten Darstellung hier z.B. die Herzfrequenz und der Blutdruck; ggf Re-Cap-Zeit dokumentiert und abgebildet werden.

C-Problem benannt C-Problem benannt ja nein C-Problem

C-Problem - Freitext

D-Problem D-Problem D-Problem benannt D-Problem benannt D-Problem

D-Problem - Freitext zum D-Problem

E-Problem E-Problem E-Problem benannt E-Problem benannt ja nein E-Problem Freitext E-Problem Freitext kritischer Zusatand

kritischer Zustand des Patienten beim Team-Time-Out im Schockraum.

kritischer Zustand stabiler Zustand Leitsymptom (atraumatisch) Leitsymptom (atraumatisch) Schock Dyspnoe Thoraxschmerz Akutes Abdomen Vigilanzminderung Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnosen Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose Freitext Abschlussdiagnose Freitext der Abschlussdiagnose options: Freitext / Memo Abschlussdiagnose Abschlussdiagnose ICD-10

ICD10 Code / Primärdiagnose bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes

options: X00.00 ICD10 ICD10 ICD-10 Sekundärdiagnose

Bei mehrfachkodierten ICD-10-Codes: Sekundärdiagnose zur ICD-10 Primärdiagnose

ICD10 ICD10 Sekundärdiagnose Zusatzkennzeichen nokeda_diagnosis_icd4_certainty Ambulante Diagnosen, die den ambulanten Abrechnungskriterien unterliegen, können mit Zusatzkennzeichen erweitert werden.
Ambulante Diagnosen müssen mit einem Zusatzkennzeichen erweitert werden. Diagnosen nach DRG-Kodierrichtlinien haben kein Attribut, was in diesem Zusammenhang immer das Attribut gesichert bedeutet. Zusatzkennzeichen Verdachtsdiagnose V ausgeschlossene Diagnose A Zustand nach der Diagnose Z gesicherte Diagnose G Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer nokeda_diagnosis_icd4_rank

Ist diese Abschlussdiagnose die Hauptdiagnose?

Eine Abschlussdiagnose muss als führende Diagnose und damit Hauptdiagnose gekennzeichnet werden.

Führende Abschlussdiagnose: Sequenznummer = 1
Weitere Abschlussdiagnosen: Sequenznummer > 1 Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer Verdachtsdiagnosen Verdacht auf hochpathogenen Krankheitserreger Besteht der Verdacht auf einen hochpathogenen Krankheitserreger? RKI Hochpathogener Krankheitserreger Wenn Verdacht auf hochpathogenen Krankheitserreger ja ist, welche/r konkret? RKI Freitextdokumentation bei Sonstige
Mehrfachnennung möglich Ebolavirus Lassa-Virus Hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber Yersinia Pestis SARS-Coronavirus SARS-CoV-2 MERS-Coronavirus Hautmilzbrand Sonstige COVID-19 Verdachtsabklärung Ergebnis der COVID-19 Verdachtsabklärung https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile Möglichst automatische Vorbefüllung aber trotzdem noch manuell editierbar:

WENN COVID-19 vereinbare Symptome( Fieber ODER Allgemeine Abgeschlagenheit/Müdigkeit ODER Husten produktiv/unproduktiv ODER Kopf- und Gliederschmerzen ODER Rhinitis ODER passagere Diarrhoe ODER Halsschmerzen ODER Geruchs-/Geschmacksstörung) = JA DANN "Begründeter Verdachtsfall"

WENN Kontakt zu bestätigtem COVID-19-Fall bis max.14 Tage vor Symptombeginn/Ereigniseintritt UND mindestens ein COVID-19 vereinbare Symptome DANN "Meldepflichtiger Verdachtsfall"

WENN Klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie = JA UND Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus = JA DANN "Meldepflichtiger Verdachtsfall"

Ansonsten "Kein Verdachtsfall und keine Abklärung" Meldepflichtiger Verdachtsfall Fall unter differenzialdiagnostischer Abklärung Kein Verdachtsfall und keine Abklärung Abgeleitete Informationen zur Weitergabe Hauptdiagnose ADSR-12 Hauptdiagnose ADSR Führende Abschlussdiagnose / Sequenznummer ICD10 ICD10 wenn Führende Abschlussdiagnose = 1 ICD10 trunkiert nokeda_diagnosis_icd4_value

In der ZNA vergebene/codierte Diagnosen (ICD-basiert), trunkiert

ICD10

Aus den in der ZNA dokumentierten Diagnosen, welche das ICD-System nutzen; nur die ersten 4 "ICD-Stellen" ohne Punkt

Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Procedere Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler Ansprechpartner: Kulla options: Freitext / Memo Procedere Therapieempfehlung 15.01.2016 Aufteilung von Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler in Einzelbestandteile zur detaillierten Medikamentendokumentation entsprechend Sektionstreffen vom 30.10.2015
Therapieempfehlung Medikamentenverordnung / Empfehlung Mit welcher Medikamentenverordnung oder medikamentösen Therapieempfehlung wird der Patient aus der Notaufnahme entlassen?

Hier werden alle Medikamente dokumentiert, die zum Verlegungs- oder Entlassungszeitpunkt aus der Notaufnahme, für die weitere Therapie empfohlen oder verordnet werden. Dies betrifft beispielsweise bei einer internen Verlegung die Medikamentenverordnung für die weiterbehandelnde Station oder im Falle einer ambulanten Versorgung, die Empfehlung für die weitere Medikamententherapie.
Hier erfolgt idealerweise der Ausdruck eines neuen Bundesmedikationsplanes.

Beispielhafte Medikamentenanamnese:
1.    Metoprolol 95mg po. 1-0-1
2.    Delix 5mg po. 1-0-0
3.    Torem 10mg po. 1-0-0
4.    Actrapid s.c. 12IE-8IE-10IE
5.    Protaphane s.c. 22:00 12IE
6.    ASS 100mg po 08:00-0-0
7.    Allopurinol 300mg po. 1-0-0
8.    Simvahexal 40mg 0-0-1

5.01.2016 Aufteilung von Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler in Einzelbestandteile zur detaillierten Medikamentendokumentation entsprechend Sektionstreffen vom 30.10.2015 Medikamentenverordnung / Empfehlung Medikation Medikation Medikation weitere Therapieempfehlung Welche nicht-medikamentöse Therapie wird für den Patienten empfohlen?

15.01.2016 Aufteilung von Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler in Einzelbestandteile zur detaillierten Medikamentendokumentation entsprechend Sektionstreffen vom 30.10.2015
weitere Therapieempfehlung Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen Typ Verlegung Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?

Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.
Abbildung TraumaRegister
Abbildung G-BA-Beschluss zur gestuften Notfallversorgung Typ Verlegung Verlegung intern intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern: Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ Verlegung auf Beobachtungsstation des Integrierten Notfallzentrums bzw. der Notaufnahme
Element wird auf TraumaRegister-Überwachung gemappt. intern: Normalstation Verlegung in ein anderes Krankenhaus Sonstiges c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org intern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) extern: OP / Intervention (z.B. Herzkatheter, Endoskopie, ...) intern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) extern: Überwachung (ICU / IMC / Chest-Pain-Unit / Stroke) intern: Normalstation extern: Normalstation Grund der Verlegung in Krankenhaus Warum wird der Patient in ein Krankenhaus verlegt? Damit ist zum einen die Aufnahme in das eigene als auch die Verlegung in ein anderes Krankenhaus gemeint. Die Differenzierung zwischen eigenem und anderem Krankenhaus erfolgt unter "Typ Verlegung" Dokumentationsanforderung G-BA-Beschluss Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V Vom 19. April 2018
www.herzinfarktregister.de Wunsch des Patienten / Angehöriger / Erziehungsberechtigte / Vorsorgebevollmächtigten Ressource im eigenen Haus nicht vorhanden Herzkatheter Bypass-Operation Endoskopie Schlaganfall-Versorgung zur systemischen Thrombolyse zur intraarteriellen Therapie Überwachung Dialyse vorhandene Ressource im eigenen Haus nicht verfügbar Herzkatheter Bypass-Operation Endoskopie Schlaganfall-Versorgung zur systemischen Thrombolyse zur intraarteriellen Therapie Überwachung Dialyse rechtliche Gründe (PsychKG / Unterbringung nach BGB / Haft / Ingewahrsamnahme ...) formale / abrechnungsrelevante Gründe BW-Angehörige BG-Verfahren: VAV / SAV Rückverlegung nach konsiliarischer Leistung Sonstige Typ Entlassung Typ Entlassung Typ Entlassung Typ Entlassung Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt Entspricht "Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen" aus §21, sowie "ambulante Bahndlung mit Empfehlung zum Besuch Vertragsarzt" Entlassung in Hospiz Entlassung in Rehabilitationseinrichtung Entlassung in Pflegeeinrichtung kein Arztkontakt Sonstige Entlassung c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Pat. abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung in Hospiz Entlassung in Rehabilitationseinrichtung Entlassung in Pflegeeinrichtung Entlassung zu weiterbehandelnden Arzt kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden. Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie. Notwendig zur Berechnung eines Exit-Blocks Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach TraumaRegister-SR-Weiterverlegung-Zeitpunkt Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen? Traumaregister 2014 dd.mm.yyyy hh24:mi options: Datum Uhrzeit Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Aufnahmegrund § 301 Aufnahmegründe §301 Aufnahmegrund mit vier Stellen

Automatische Befüllung aus KIS

1. und 2. Stelle:

01 Krankenhausbehandlung, vollstationär

02 Krankenhausbehandlung, vollstationär mit vorausgegangener vorstationärer Behandlung

03 Krankenhausbehandlung, teilstationär

04 vorstationäre Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung

05 Stationäre Entbindung

06 Geburt

07 Wiederaufnahme wegen Komplikationen (Fallpauschale) nach KFPV 2003

08 Stationäre Aufnahme zur Organentnahme

09 frei

3. und 4. Stelle:

01 Normalfall

02 Arbeitsunfall/Berufskrankheit (§ 11 Abs. 5 SGB V)

03 Verkehrsunfall/Sportunfall/Sonstiger Unfall (z.B. § 116 SGB X)

04 Hinweis auf Einwirkung von äußerer Gewalt

05 frei

06 Kriegsbeschädigten-Leiden/BVG-Leiden

07 Notfall

Hinweis (zu 3. und 4. Stelle):

Bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers: „21“ bis „27“ anstelle „01“ bis „07“.

Bei Behandlungen im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung: „41“ bis „47“ anstelle „01“

bis „07“.

Im Falle eines Zuständigkeitswechsels des Kostenträgers während einer Behandlung im Rahmen von

Verträgen zur integrierten Versorgung ist die Behandlung im Rahmen von Verträgen zur integrierten

Versorgung vorrangig anzugeben, wenn der Versicherte seine Teilnahme auch gegenüber der neu

zuständigen Krankenkasse erklärt hat.

Bei Aufnahme von Patienten in Verbindung mit einem Arbeitsunfall (einschließlich „Wegeunfall“) ist

der Aufnahmegrund 3.–4. Stelle „02“ zu verwenden. Wird stattdessen „07“ (Notfall) verwendet, ist eine

Ablehnung der Leistungspflicht über den Kostenübernahmesatz mit dem Merkmal Kostenübernahme

„05“ (Ablehnung, Unfallversicherung zuständig) möglich.

Aufnehmende Fachabteilung § 301 nokeda_department Welche Fachabteilung hat den Patienten aufgenommen NoKeDa Aufnehmende Fachabteilung § 301

Providerentscheidung

Innere Medizin 0100 Geriatrie 0200 Kardiologie 0300 Nephrologie 0400 Hämatologie und internistische Onkologie 0500 Endokrinologie 0600 Gastroenterologie 0700 Pneumologie 0800 Rheumatologie 0900 Pädiatrie 1000 Kinderkardiologie 1100 Neonatologie 1200 Kinderchirurgie 1300 Lungen- und Bronchialheilkunde 1400 Allgemeine Chirurgie 1500 Unfallchirurgie 1600 Neurochirurgie 1700 Gefäßchirurgie 1800 Plastische Chirurgie 1900 Thoraxchirurgie 2000 Herzchirurgie 2100 Urologie 2200 Orthopädie 2300 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2400 Geburtshilfe 2500 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2600 Augenheilkunde 2700 Neurologie 2800 Allgemeine Psychiatrie 2900 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3000 Psychosomatik/Psychotherapie 3100 Nuklearmedizin 3200 Strahlenheilkunde 3300 Dermatologie 3400 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3500 Intensivmedizin 3600 Orthopädie und Unfallchirurgie 2316 Frauenheilkunde 2425 Notfallmedizin Sonstige Fachabteilung 3700

Fachabteilungen gemäß Anhang 1 der BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung

HL7 Deutschland e.V. (Technisches Komitee FHIR)

Innere Medizin Geriatrie Kardiologie Nephrologie Hämatologie und internistische Onkologie Endokrinologie Gastroenterologie Pneumologie Rheumatologie Pädiatrie Kinderkardiologie Neonatologie Kinderchirurgie Lungen- und Bronchialheilkunde Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie Neurochirurgie Gefäßchirurgie Plastische Chirurgie Thoraxchirurgie Herzchirurgie Urologie Orthopädie Frauenheilkunde und Geburtshilfe davon Geburtshilfe Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Augenheilkunde Neurologie Allgemeine Psychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychosomatik/Psychotherapie Nuklearmedizin Strahlenheilkunde Dermatologie Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie Intensivmedizin Orthopädie und Unfallchirurgie Frauenheilkunde Sonstige Fachabteilung Abgeleitete Daten zur Weitergabe Kombination Typen Verlegung und Entlassung nokeda_disposition Kombination der Typ Verlegung und Typ Entlassung für NoKeda Typ Verlegung Typ Entlassung Automatische Kombination von Typ Verlegung und Typ Entlassung Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Patient/Patientin abgebrochen Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandelndem/r Arzt/Ärztin kein Arztkontakt Stationäre Aufnahme (Verlegung intern) Stationäre Aufnahme - Funktion (OP, HKL, etc.) Stationäre Aufnahme - Überwachung (ITS, IMC, etc.) Stationäre Aufnahme - Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ Stationäre Aufnahme - Normalstation Verlegung extern Sonstiges c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Stationäre Aufnahme (Verlegung intern) Stationäre Aufnahme - Funktion (OP, HKL, etc.) Stationäre Aufnahme - Überwachung (ITS, IMC, etc.) Stationäre Aufnahme - Beobachtungsstation der Notaufnahme/INZ Stationäre Aufnahme - Normalstation Verlegung extern c/o Uniklinik RWTH Aachen Institut für Medizinische Informatik Pauwelsstraße 35 52074 Aachen Tel. +49 391 67 28186 office@aktin.org This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyright of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Implementers of these artefacts must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/getsnomed-ct or info@snomed.org. Tod Entlassung gegen ärztlichen Rat Behandlung durch Patient/Patientin abgebrochen Entlassung nach Hause Referral to hospice (procedure) Referral to rehabilitation service (procedure) Patient transfer to skilled nursing facility (procedure) Entlassung zu weiterbehandelndem/r Arzt/Ärztin kein Arztkontakt Other (qualifier value) Weiterverlegung aus Schockraum TraumaRegister-SR-Weiterverlegung Wohin wurde der Patient aus dem Schockraum verlegt? TraumaRegister Typ Entlassung Typ Verlegung Verwendung aller Daten aus Verlegung und Tod aus Entlassung mit folgendem Mapping

Tod = Tod im Schockraum

Stationäre Aufnahme - Funktion (OP, HKL, etc.) = OP

Stationäre Aufnahme - Überwachung (ITS, IMC, etc.) = ICU/IMC

Stationäre Aufnahme - Normalstation = Sonstiges

Verlegung extern = anderes Krankenhaus

Sonstiges = Sonstiges

OP ICU/IMC anderes Krankenhaus Tod im Schockraum Sonstiges B2HIR-Aufn.- Klinikbereich In welchem Bereich der Klinik wurde der Patient aufgenommen B2HIR Typ Verlegung Möglichst automatisches Mapping nach:
intern: Normalstation = RTS
intern: Überwachung = ITS/CPU
intern: OP / Intervention = HKL
RTS ITS/CPU HKL Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion Dokumentationsinformationen Dokumentationsinformationen Beginn patientenbezogene Dokumentation Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Frühester Zeitpunkt der patientenbezogenen Dokumentation, meistens entweder Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung. Alternativ manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme.
Hier ist nicht der Zeitpunkt der Erzeugung des Datensatzes im System gemeint z. B. im Rahmen einer Vorankündigung oder MANV-Vorbereitung. Zeitpunkt der Ersteinschätzung Aufnahmezeitpunkt

Automatische Befüllung aus Aufnahmezeitpunkt oder Zeitpunkt Ersteinschätzung, was früher war.
Alternativ: manuelle Dokumentation des ersten Patientenkontaktes mit einem Mitarbeiter der Notaufnahme.

Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation nokeda_hour Volle Stunde, zu der die patientenbezogene Dokumentation begonnen wurde Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Automatisch abgeleitet aus Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation nokeda_date Datum des Beginns der patientenbezogenen Dokumentation Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Automatisch abgeleitet aus Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Autor des Dokuments Urheber des Inhaltes des Dokuments Autor des Dokuments Name Name Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Titel, akademischer Grad Baron Dr. Vorname Vorname des Dokumenterstellers Vorname Heinrich Nachname Nachname des Dokumenterstellers Nachname Böll LANR Lebenslange Arztnummer, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung an jeden Arzt in Deutschland vergeben. LANR 123456789 IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung IK des Krankenhauses bzw.der Abteilung IK-Nummer Krankenhaus/Abteilung 123456789 Kontaktdaten Kontaktdaten des Dokumentenautors Kontaktdaten Telefon-Nr. Telefonnummer des Dokumentenautors Telefon-Nr. +49 2241 231 0 Berechnete Zeitintervalle Berechnete Zeitintervalle zwischen verschiedenen Prozesszeitpunkten Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme nokeda_interval_arrival Zeit zwischen Ankunft des Patienten in dem Notfallzentrum und administrativer Aufnahme NoKeDa Ankunft Krankenhaus / Zielort Aufnahmezeitpunkt Automatische Ableitung aus Aufnahmezeitpunkt-Ankunft Krankenhaus Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung nokeda_interval_triage Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung Zeitpunkt der Ersteinschätzung Aufnahmezeit Zeit in Minuten berechnet durch Zeitpunkt der ersten Ersteinschätzung - Aufnahmezeit als ganze Zahl Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt nokeda_interval_physician Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt Zeitpunkt erster Arztkontakt Aufnahmezeitpunkt Berechnete Zeit in Minuten durch Zeitpunkt erster Arztkontakt - Aufnahmezeitpunkt Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten nokeda_interval_discharge Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig Aufnahmezeitpunkt Berechnung in Minuten durch Zeitpunkt Patient verlegungs-/entlassungsfähig - Aufnahmezeitpunkt Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten nokeda_interval_leaving Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach Aufnahmezeitpunkt Berechnete Zeit in Minuten durch Zeitpunkt Patient verlegt/entlassen nach - Aufnahmezeitpunkt Zeit bis zum Export nokeda_refresh_period Zeit [in vollen Stunden] vom Beginn der Vorstellung bis zum Export-Zeitpunkt aus dem Primärsystem; Bei mehr als 28 Tagen (=672 Stunden) Maximalwert angeben. Zeitpunkt Beginn patientenbezogene Dokumentation Zeitpunkt Export aus EDIS Zeit bis zum Export Time to export has_multiple_instances = FALSE

Kein Mapping aus Rohdaten; bei der Datenbereitstellung berechnetes Zeitintervall aus Exportzeitpunkt und nokeda_date/nokeda_hour.

Automatische Berechnung aus Zeitpunkt Export aus EDIS - Aufnahmezeitpunkt

Datenbereitstellung Datenbereitstellung Name des EDIS nokeda_edis_software

Name der lokal verwendeten Software zur primären Datenerfassung (EDIS, emergency department information system); wenn keine ED-Spezialanwendung verwendet wird, das KIS.

Name des EDIS Name of Emergency Department Information System Name des EDIS Name of Emergency Department Information System

has_multiple_instances = FALSE

Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software; Information zur Software und zum Hersteller bereitstellen, sollte der Hersteller unterschiedliche Produkte anbieten.

Epias ED ERPath e.care ORBIS Cockpit Notaufnahme Version des EDIS nokeda_edis_version Versionsnummer und/oder Bezeichnung (nach Herstellerangaben) des EDIS (ggf. KIS)
Version des EDIS Version EDIS has_multiple_instances = FALSE
Kein Mapping aus Rohdaten; manuell beschrieben aus der Kenntnis der lokal verwendeten Software-Version; alternativ dynamisches Auslesen falls lokal oder zentral verzeichnet.
Zeitpunkt Export aus EDIS Zeitpunkt wann Datensatz aus dem EDIS an einen weiteren Datennutzer exportiert wurde Notaufnahmeregister NoKeda Notaufnahmeregister Transitionsversion Notaufnahmeregister Transitionsversion