Template 1.2.276.0.76.10.1015 - EmergencymedicineNoteCDAdocument

Template Emergency medicine Note CDA document

Template 1.2.276.0.76.10.1015 - EmergencymedicineNoteCDAdocument

Id 1.2.276.0.76.10.1015

Version gültig ab 2014‑09‑18 Status In Entwicklung

Klassifikation CDA Document Level Template

Kontext Pfadname /

Label basismdoc

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beschreibung Informationen im Rahmen des AKTIN Basismoduls als CDA Dokument

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von / Benutzt 28 Templates

Benutzt Template-Id	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDArealmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDAtypeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDAid	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90005	Inklusion	CDAtitle	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDAeffectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90007	Inklusion	CDAconfidentialityCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDAlanguageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDAsetIdversionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2032	Inklusion	CDArecordTargetnnar	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2033	Inklusion	CDAauthor	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2034	Inklusion	CDAcustodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	HeaderInformationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	HeaderParticipantKostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2035	Inklusion	CDADocumentationOf	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2036	Inklusion	CDAEncompassingEncounter	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3045	Containment	Transportmethod	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3046	Containment	Typeofreferralsource	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3053	Containment	HistoryofPresentIllnessSection	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3048	Containment	Chiefcomplaintreasonforvisit	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3047	Containment	ClinicalInformation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3044	Containment	VitalSignsSection	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3050	Containment	Relevantdiagnostictestsorlaboratorydata	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3051	Containment	AllergienUnvertraeglichkeiten	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3054	Containment	Patientcarenarrative	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3055	Containment	Eddiagnosis	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3049	Containment	Initialacuityassessment	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3056	Containment	Eddisposition	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3057	Containment	Additionalmodulessection	DYNAMIC

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)

Beispiel <ClinicalDocument>  <realmCode code="DE"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/> <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/> <code code="68552-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note"/> <effectiveTime value="20140908123456"/> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> <recordTarget>  </recordTarget> <author>  </author> <custodian>  </custodian> <participant>  </participant>  <component> <structuredBody> <component>  </component> </structuredBody> </component></ClinicalDocument>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:ClinicalDocument

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:realmCode

1 .. 1

CDArealmCode

@code

1 .. 1

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel <realmCode code="DE"/>

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:typeId

1 .. 1

CDAtypeId

@extension

1 .. 1

POCD_HD000040

@root

1 .. 1

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

1 .. 1

basismdoc

@root

1 .. 1

1.2.276.0.76.10.1015

Beispiel <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/>

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:id

1 .. 1

basismdoc

hl7:code

1 .. 1

basismdoc

@code

1 .. 1

68552-9

@codeSystem

1 .. 1

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC) 0..1

Beispiel <title>Emergency medicine Note 2014-09-08 12:34:56</title>

hl7:title

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

1 .. 1

basismdoc

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

1 .. 1

basismdoc

hl7:versionNumber

INT.NONNEG

1 .. 1

basismdoc

CONF

minInclude low boundary is "1"

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:recordTarget

1 .. 1

basismdoc

@typeCode

0 .. 1

RCT

@contextControlCode

0 .. 1

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2014(1)-10002	Patient
aktin-dataelement2015(1)-10002	Patient
aktin-dataelement2015(2)-10002	Patient

hl7:patientRole

1 .. 1

basismdoc

@classCode

0 .. 1

PAT

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) 1..1 Required

hl7:id

1 .. 1

basismdoc

@extension

1 .. 1

Patientenidentifikation

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-3	Patienten ID im Basismodul
aktin-dataelement2015(2)-3	Patienten ID im Basismodul

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2014(1)-10015	Adresse
aktin-dataelement2015(1)-10015	Adresse
aktin-dataelement2015(2)-10015	Adresse

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:patient

1 .. 1

basismdoc

@classCode

0 .. 1

PSN

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name>  </name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19620219"/> </patient>

hl7:name

1 .. *

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2014(1)-53	Patientenname
aktin-dataelement2015(1)-53	Patientenname
aktin-dataelement2015(2)-53	Patientenname

hl7:administrativeGenderCode

1 .. 1

basismdoc

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2014(1)-65	Geschlecht
aktin-dataelement2015(1)-65	Geschlecht
aktin-dataelement2015(2)-65	Geschlecht

hl7:birthTime

1 .. 1

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2014(1)-59	Geburtsdatum
aktin-dataelement2015(1)-59	Geburtsdatum
aktin-dataelement2015(2)-59	Geburtsdatum

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC) 1..* Notwendig

hl7:author

1 .. *

basismdoc

@typeCode

0 .. 1

AUT

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 .. 1

basismdoc

hl7:assignedAuthor

1 .. 1

basismdoc

@classCode

0 .. 1

ASSIGNED

hl7:id

1 .. 1

basismdoc

hl7:assignedPerson

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

PSN

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:representedOrganization

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

ORG

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:id

0 .. *

basismdoc

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:custodian

1 .. 1

basismdoc

@typeCode

0 .. 1

CST

hl7:assignedCustodian

1 .. 1

basismdoc

@classCode

0 .. 1

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

ORG

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:id

0 .. *

basismdoc

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) 0..*

hl7:informationRecipient

0 .. *

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 .. 1

basismdoc

hl7:id

1 .. *

basismdoc

Auswahl min 1 Element(e) und max * Element(e). Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

PSN

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:receivedOrganization

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

ORG

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:id

0 .. *

basismdoc

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) 0..1 Required

hl7:participant
wo
[hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

0 .. 1

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

HLD

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-10003	Versicherung
aktin-dataelement2015(2)-10003	Versicherung

hl7:templateId

1 .. *

basismdoc

@root

1 .. 1

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 .. 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMMDD.

basismdoc

Beispiel <time> <high value="20131231"/> </time>

hl7:associatedEntity

1 .. 1

basismdoc

@classCode

1 .. 1

POLHOLD

hl7:id

0 .. *

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-808	Versicherungsnummer
aktin-dataelement2015(2)-808	Versicherungsnummer

hl7:code

0 .. 1

basismdoc

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:associatedPerson

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) 0..*

@classCode

0 .. 1

PSN

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:name

0 .. *

basismdoc

Schematron assert role error

test hl7:code/@code!='FAMDEP' or count(hl7:associatedPerson)=1

Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 .. 1

In scopingOrganization wird unter id das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-60	Versicherungsname
aktin-dataelement2015(1)-771	Versicherungsträger
aktin-dataelement2015(2)-60	Versicherungsname
aktin-dataelement2015(2)-771	Versicherungsträger

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 .. 1

ORG

@determinerCode

0 .. 1

INSTANCE

hl7:id

0 .. *

basismdoc

hl7:name

1 .. 1

basismdoc

hl7:telecom

TEL

0 .. *

basismdoc

hl7:addr

0 .. 1

basismdoc

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:documentationOf

1 .. 1

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

DOC

hl7:serviceEvent

1 .. 1

basismdoc

@classCode

1 .. 1

ACT

@moodCode

1 .. 1

EVN

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 .. 1

basismdoc

cda:low

TS.DATETIME.MIN

1 .. 1

Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-38	Zeitpunkt Therapiebeginn
aktin-dataelement2015(2)-38	Zeitpunkt Therapiebeginn

cda:high

TS.DATETIME.MIN

0 .. 1

Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high

basismdoc

hl7:performer

1 .. 1

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

PRF

hl7:time

IVL_TS

1 .. 1

Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high)

basismdoc

hl7:low

1 .. 1

Begin des Arztkontaktes

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-37	Zeitpunkt erster Arztkontakt
aktin-dataelement2015(2)-37	Zeitpunkt erster Arztkontakt

hl7:high

0 .. 1

Ende des Arztkontaktes

basismdoc

hl7:assignedEntity

1 .. 1

basismdoc

@classCode

1 .. 1

ASSIGNED

hl7:id

1 .. 1

basismdoc

@nullFlavor

1 .. 1

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) 1..1 Notwendig

hl7:componentOf

1 .. 1

basismdoc

@typeCode

0 .. 1

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 .. 1

basismdoc

@classCode

0 .. 1

ENC

@moodCode

0 .. 1

EVN

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-10005	Aufnahme
aktin-dataelement2015(2)-10005	Aufnahme

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 .. 1

basismdoc

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 .. 1

Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-57	Aufnahmedatum
aktin-dataelement2015(1)-58	Aufnahmezeitpunkt
aktin-dataelement2015(2)-57	Aufnahmedatum
aktin-dataelement2015(2)-58	Aufnahmezeitpunkt

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 .. 1

Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung

basismdoc

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-882	Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach
aktin-dataelement2015(2)-882	Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach

hl7:dischargeDispositionCode

0 .. 1

basismdoc

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.56 Discharge Disposition Codes (DYNAMIC)

Ziel der Konzept Id(s):

aktin-dataelement2015(1)-20022	Typ Entlassung
aktin-dataelement2015(2)-20022

Schematron assert role error

test not(hl7:dischargeDispositionCode and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.10.4067'])

Meldung Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067)

hl7:component

basismdoc

@typeCode

0 .. 1

COMP

@contextConductionInd

0 .. 1

true

hl7:structuredBody

basismdoc

@classCode

0 .. 1

DOCBODY

@moodCode

0 .. 1

EVN

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3045']]

0 .. 1

Section: Transportmittel

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3046']]

0 .. 1

Section: Zuweisung

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3053']]

0 .. 1

Section: Notfallanamnese

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3048']]

0 .. 1

Section: Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3047']]

0 .. 1

Section: Klinische Basisinformationen

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3047 Klinische Basisinformationen (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3044']]

0 .. 1

Section: Vitalparameter

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3044 Vitalparameter (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3050']]

0 .. 1

Section: Diagnostik

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3050 Diagnostik (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3051']]

0 .. 1

Section: Allergien und Unverträglichkeiten

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3051 Allergien und Unverträglichkeiten (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3054']]

0 .. 1

Section: Befunde/Therapie

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3054 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3055']]

0 .. 1

Section: Abschlussdiagnosen

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3049']]

0 .. 1

Section: Ersteinschätzung

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3049 Ersteinschätzung (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3056']]

0 .. 1

Section: Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler

basismdoc

@typeCode

1 .. 1

COMP

@contextConductionInd

1 .. 1

true

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (DYNAMIC)

hl7:component
wo
[hl7:section [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.3057']]

0 .. 1

Section: Zusatzmodule (weitere Dokumentation)

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Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3057 Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (DYNAMIC)

Template Emergency medicine Note CDA document