DECOR Information für Projekt: AKTIN (aktin-)

Szenarios

draft Basis-Modul - vv2015.1 / 2015‑01‑15

Basis-Modul
Name Id
Basis-Modul aktin-scenario-2
Beschreibung
Basis-Modul
doublearrow Transaktionsgruppe-Id: aktin-transaction-4
Status draft Entwurf
Version / Eingangsdatum v2015.1 - 2015‑01‑15
Name Basis-Modul
Beschreibung Basis-Modul
You need SVG support in your browser for this image
Inhalt
arrowright Transaktions-Id: aktin-transaction-5
Status draft Entwurf
Version / Eingangsdatum v2015.1 - 2015‑01‑15
Name Basis-Modul
Beschreibung Basis-Modul
Label basism 
Actor - Sender (Person)
Name Notfallarzt
Actor - Empfanger (Organisation)
Name Klinik/Notfalleinrichtung
Repräsentierendes Template
Template Emergency medicine Note CDA document (DYNAMIC) 
XML Überblick Emergency medicine Note CDA document
Datensatzquelle AKTIN-Datensatz (2.16.840.1.113883.2.60.3.1.2)
Zugrunde liegende Konzepte
Konzept Kard/Konf Id
folder Patient
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-10002
Demografische Informationen zum Patienten
 
treetree draft  Patienten ID im Basismodul
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-3
Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses
 
treetree draft  Patientenname
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-53
Patientenname
 
treetree folder Adresse
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10015
Adresse zum Patienten
 
treeblank treetree draft  Patientenadresse (Strasse)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-54
Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)
 
treeblank treetree draft  Patientenadresse (PLZ)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-772
Adresse des Patienten (Postleitzahl)
 
treeblank treetree draft  Patientenadresse (Ort)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-55
Adresse des Patienten (Wohnort)
 
treeblank treetree draft  Patientenadresse (Telefonnummer)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-56
Telefonnummer des Patienten
 
treetree draft  Geburtsdatum
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-59
Geburtsdatum des Patienten
 
treetree draft  Geschlecht
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-65
Geschlecht des Patienten
 
folder Versicherung
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-10003
Versicherung zum Patienten
 
treetree draft  Versicherungsname
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-60
Name der Versicherung
 
treetree draft  Versicherungsnummer
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-808
Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.
 
treetree draft  Versicherungsträger
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-771
Versicherungsstatus des Patienten
 
folder Aufnahme
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-10005
Aufnahme Informationen zum Patienten
 
treetree draft  Aufnahmedatum
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-57
Datum der Aufnahme
 
treetree draft  Aufnahmezeitpunkt
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-58
Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat
 
treetree draft  Transportmittel
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-884
Mit welchem Transportmittel des Gesundheitswesens hat der Patient die Notaufnahme erreicht?
 
folder Zuweisung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10017
Zuweisung
 
treetree draft  Zuweisung
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-22
Art der Zuweisung des Patienten. Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden?
 
treetree draft  Zuweiser (nähere Beschreibung)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-62
Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)
 
folder Notfallanamnese
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10030
Notfallanamnese
 
treetree draft  Notfallanamnese des Patienten
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-40
Notfallanamnese des Patienten
 
treetree draft  Zeitpunkt erster Arztkontakt
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-37
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme
 
folder Beschwerden bei Vorstellung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10034
Beschwerden bei Vorstellung
 
treetree draft  Beschwerden bei Vorstellung (Freitext)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-36
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
 
treetree draft  Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-805
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.
 
treetree draft  Symptomdauer
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-212
Zeitdauer des Hauptsymptoms
 
folder Klinische Basisdaten Patient
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-10016
Klinische Basisdaten zum Patienten
 
treetree draft  Schwanger
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-5
Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.
 
treetree draft  Tetanusschutz
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-6
Status des Tetanusschutz
 
treetree draft  Rankin Skala Score
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-114
Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215
 
folder Vitalparameter und Scores
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-10006
Vitalparameter und Scores
 
treetree draft  Atemfrequenz
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-9
Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme
 
treetree draft  Sauerstoffsättigung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10
Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]
 
treetree draft  Systolischer Blutdruck
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-11
Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]
 
treetree draft  Herzfrequenz
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-12
Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]
 
treetree folder Glasgow Coma Scale (GCS)
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10007
Glasgow Coma Scale (GCS)
 
treeblank treetree draft  GCS Augenöffnen
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-13
Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  GCS verbale Antwort
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-14
Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  GCS motorische Antwort
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-16
Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme
 
treeblank treetree draft  GCS Summe
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-17
Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16
 
treetree folder Pupillenweite
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10032
Pupillenweite
 
treeblank treetree draft  Pupillenweite (rechts)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-18
Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Pupillenweite (links)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-20018
Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme
 
treetree folder Pupillenreaktion
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10033
Pupillenreaktion
 
treeblank treetree draft  Pupillenreaktion (rechts)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-19
Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Pupillenreaktion (links)
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-20019
Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme
 
treetree draft  Körperkerntemperatur
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-20
Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]
 
treetree draft  Schmerz
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-21
Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)
 
folder Diagnostik
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10011
Diagnostik
 
treetree draft  Diagnostik
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-24
Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht
 
treetree folder Röntgen Thorax
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10022
Röntgen Thorax
 
treeblank treetree draft  Röntgen Thorax
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-620
Röntgen Thorax in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Röntgen Thorax
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-621
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen WS
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10023
Röntgen WS
 
treeblank treetree draft  Röntgen WS
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-623
Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Röntgen WS
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-622
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Becken
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10024
Röntgen Becken
 
treeblank treetree draft  Röntgen Becken
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-625
Röntgen des Beckens in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Röntgen Becken
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-624
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Extremitäten
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10025
Röntgen Extremitäten
 
treeblank treetree draft  Röntgen Extremitäten
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-627
Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Röntgen Extremitäten
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-626
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Sonstiges
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10026
Röntgen Sonstiges
 
treeblank treetree draft  Röntgen Sonstiges
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-629
Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Röntgen Sonstiges
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-628
Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder CCT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10027
CCT
 
treeblank treetree draft  CCT
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-631
CCT in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt CCT
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-630
Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Traumascan
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10028
Traumascan
 
treeblank treetree draft  Traumascan
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-633
Traumascan in der Notaufnahme
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Traumascan
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-632
Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder multiresistente Erreger
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10035
multiresistente Erreger
 
treeblank treetree draft  multiresistente Erreger
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-806
Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.
 
treeblank treetree draft  Erregertyp
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-807
Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.
 
treetree folder Labor
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10037
Labor
 
treeblank treetree draft  Labor
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-885
Wurde ein Labor durgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Labor
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-887
Zeitpunkt Labor
 
treeblank treetree draft  Labor opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-886
Labor opB
 
treetree folder MRT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10038
MRT
 
treeblank treetree draft  MRT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-784
Wurde ein MRT durgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt MRT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-785
Zeitpunkt MRT
 
treetree folder BGA
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10039
BGA
 
treeblank treetree draft  BGA
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-888
Wurde eine Blutgasuntersuchung durchgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt BGA
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-890
Zeitpunkt BGA
 
treeblank treetree draft  BGA opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-889
War die Blutgasuntersuchung ohne pathologischen Befund?
 
treetree folder Urinschnelltest
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10040
Urinschnelltest
 
treeblank treetree draft  Urinschnelltest
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-891
Wurde ein Urinschnelltest durchgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Urinschnelltest
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-893
Zeitpunkt Urinschnelltest
 
treeblank treetree draft  Urinschnelltest opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-892
War der Urinschnelltest ohne pathologischen Befund?
 
treetree folder EKG
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10041
EKG
 
treeblank treetree draft  EKG
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-894
Wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt EKG
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-896
Zeitpunkt EKG
 
treeblank treetree draft  EKG opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-895
War das 12-Kanal-EKG ohne pathologischen Befund?
 
treetree folder Sonographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10042
Sonographie
 
treeblank treetree draft  Sonographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-897
Wurde eine Sonographie angefertigt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Sonographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-839
Zeitpunkt Sonographie
 
treeblank treetree draft  Sonographie opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-898
War die Sonographie ohne pathologischen Befund?
 
treetree folder CT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10043
CT
 
treeblank treetree draft  CT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-899
Wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt CT
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-901
Zeitpunkt CT
 
treeblank treetree draft  CT opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-900
War die CT-Untersuchung ohne pathologischen Befund?
 
treetree folder Echokardiographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10044
Echokardiographie
 
treeblank treetree draft  Echokardiographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-902
Wurde eine Echokardiographie durchgeführt?
 
treeblank treetree draft  Zeitpunkt Echokardiographie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-904
Zeitpunkt Echokardiographie
 
treeblank treetree draft  Echokardiographie opB
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-903
War die Echokardiographie-Untersuchung ohne pathologischen Befund?
 
folder Allergien
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10009
Allergien
 
treetree draft  Allergie
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-31
(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit
 
treetree draft  Antibiotikaallergie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-33
Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie
 
treetree draft  Kontrastmittelallergie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-32
Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie
 
treetree draft  Allergie Sonstige
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-34
Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie
 
treetree draft  Allergie Beschreibung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-35
Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien
 
folder Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10031
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
 
treetree draft  Befunde
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-41
Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie
 
treetree draft  Zeitpunkt Therapiebeginn
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-38
Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)
 
folder Abschlussdiagnosen
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10018
Abschlussdiagnosen
 
treetree folder Abschlussdiagnose 1
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10012
Abschlussdiagnose 1
 
treeblank treetree draft  Abschlussdiagnose 1
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-42
Freitext der ersten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree draft  ICD10 1
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-44
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 2
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10013
Abschlussdiagnose 2
 
treeblank treetree draft  Abschlussdiagnose 2
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-43
Freitext der zweiten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree draft  ICD10 2
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-45
ICD 10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 3
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10019
Abschlussdiagnose 3
 
treeblank treetree draft  Abschlussdiagnose 3
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-755
Freitext der dritten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree draft  ICD10 3
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-756
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 4
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10020
Abschlussdiagnose 4
 
treeblank treetree draft  Abschlussdiagnose 4
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-757
Freitext der vierten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree draft  ICD10 4
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-758
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 5
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10021
Abschlussdiagnose 5
 
treeblank treetree draft  Abschlussdiagnose 5
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-759
Freitext der fünften Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree draft  ICD10 5
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-760
ICD10 Code
 
folder Ersteinschätzung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10029
Ersteinschätzung
 
treetree draft  Ersteinschätzung
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-23
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System
 
treetree draft  Zeitpunkt der Ersteinschätzung
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-770
Zeitpunkt der Traige gem. MTS oder ESI
 
treetree draft  verwendetes Ersteinschätzungssystem
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-804
Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme
 
folder Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10014
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
 
treetree draft  Procedere
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-46
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler
 
treetree folder Isolation
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10004
Isolation des Patienten notwendig?
 
treeblank treetree draft  Isolation
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-7
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.
 
treeblank treetree draft  Isolation Begründung
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-8
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation
 
treetree draft  Zeitpunkt Übergabe
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-39
Ende der Behandlung in der Notaufnahme
 
treetree draft  Patient verlegt / entlassen nach
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-596
Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel
 
treetree draft  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-882
Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?
 
folder Zusatzmodule
0..1 Required aktin-dataelement2015.1-10008
Zusatzmodule angelegt
 
treetree draft  Modul Überwachung
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-25
Ein Überwachungsmodul wurde angelegt
 
treetree draft  Modul Trauma
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-26
Ein Traumamodul wurde angelegt
 
treetree draft  Modul Neurologie
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-767
Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt
 
treetree draft  Modul Konsil
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-28
Ein Konsilmodul wurde angelegt
 
treetree draft  Modul Präklinik
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-29
Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor
 
treetree draft  Modul Anästhesie
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-27
Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt
 
treetree draft  Modul Chargendokumentation
1..1 Required aktin-dataelement2015.1-30
Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt
 

final Basis-Modul - vv2014.1 / 2014‑09‑22

Basis-Modul
Name Id
Basis-Modul aktin-scenario-1
Beschreibung
Basis-Modul
doublearrow Transaktionsgruppe-Id: aktin-transaction-1
Status final Definitiv
Version / Eingangsdatum v2014.1 - 2014‑09‑22
Name Basis-Modul
Beschreibung Basis-Modul
You need SVG support in your browser for this image
Inhalt
arrowright Transaktions-Id: aktin-transaction-2
Status final Definitiv
Version / Eingangsdatum v2014.1 - 2014‑09‑22
Name Basis-Modul
Beschreibung Basis-Modul
Actor - Sender (Person)
Name Notfallarzt
Actor - Empfanger (Organisation)
Name Klinik/Notfalleinrichtung
Repräsentierendes Template
Datensatzquelle AKTIN-Datensatz (2.16.840.1.113883.2.60.3.1.1)
Zugrunde liegende Konzepte
Konzept Kard/Konf Id
folder Patient
1..1 aktin-dataelement2014.1-10002
Demografische Informationen zum Patienten
 
treetree final  Patienten ID im Basismodul
0..1 aktin-dataelement2014.1-3
Eindeutige Patienten ID im KIS des Krankenhauses
 
treetree final  Patientenname
0..1 aktin-dataelement2014.1-53
Patientenname
 
treetree folder Adresse
0..1 aktin-dataelement2014.1-10015
Adresse zum Patienten
 
treeblank treetree final  Patientenadresse (Strasse)
0..1 aktin-dataelement2014.1-54
Adresse des Patienten (Strasse incl. Hausnummer)
 
treeblank treetree final  Patientenadresse (PLZ)
0..1 aktin-dataelement2014.1-772
Adresse des Patienten (Postleitzahl)
 
treeblank treetree final  Patientenadresse (Ort)
0..1 aktin-dataelement2014.1-55
Adresse des Patienten (Wohnort)
 
treeblank treetree final  Patientenadresse (Telefonnummer)
0..1 aktin-dataelement2014.1-56
Telefonnummer des Patienten
 
treetree final  Geburtsdatum
1..1 aktin-dataelement2014.1-59
Geburtsdatum des Patienten
 
treetree final  Geschlecht
1..1 aktin-dataelement2014.1-65
Geschlecht des Patienten
 
folder Versicherung
1..1 aktin-dataelement2014.1-10003
Versicherung zum Patienten
 
treetree final  Versicherungsname
0..1 aktin-dataelement2014.1-60
Name der Versicherung
 
treetree final  Versicherungsnummer
0..1 aktin-dataelement2014.1-808
Nummer, die der (Kranken-)Versicherung des Patienten zugewiesen wurde. Diese findet sich z.B. auf der Mitgliedskarte der Krankenkasse.
 
treetree final  Versicherungsträger
0..1 aktin-dataelement2014.1-771
Versicherungsstatus des Patienten
 
folder Aufnahme
1..1 aktin-dataelement2014.1-10005
Aufnahme Informationen zum Patienten
 
treetree final  Aufnahmedatum
0..1 aktin-dataelement2014.1-57
Datum der Aufnahme
 
treetree final  Aufnahmezeitpunkt
0..1 aktin-dataelement2014.1-58
Uhrzeit des ersten Kontaktes mit der Person welche die administrative Aufnahme durchgeführt hat
 
folder Basisdaten Patient
1..1 aktin-dataelement2014.1-10016
Basisdaten zum Patienten
 
treetree final  Schwanger
0..1 aktin-dataelement2014.1-5
Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.
 
treetree final  Tetanusschutz
0..1 aktin-dataelement2014.1-6
Status des Tetanusschutz
 
treetree final  Rankin Skala Score
0..1 aktin-dataelement2014.1-114
Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten, bei der modifizierten Rankin Skala wird Tod (als Outcome) mit 6 Punkten kodiert. - Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte) Quelle: Rankin J. zerebral vascular accidents in people over the age of 60: Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200-215
 
treetree folder Isolation
0..1 aktin-dataelement2014.1-10004
Isolation des Patienten notwendig?
 
treeblank treetree final  Isolation
0..1 aktin-dataelement2014.1-7
Patient muss aufgrund einer (z.B. möglicherweise übertragbaren Erkrankung) isoliert werden.
 
treeblank treetree final  Isolation Begründung
0..1 aktin-dataelement2014.1-8
Begründung und Beschreibung der Hintergründe der Patientenisolation
 
folder Vitalparameter und Scores
1..1 aktin-dataelement2014.1-10006
Vitalparameter und Scores
 
treetree final  Atemfrequenz
0..1 aktin-dataelement2014.1-9
Atemzüge des Patienten pro Minute bei Erstkontakt in der Notaufnahme
 
treetree final  Sauerstoffsättigung
0..1 aktin-dataelement2014.1-10
Initiale Sauerstoffsättigung des Patienten bei Aufnahme in der Notaufnahme in Prozent (pulsxymetrisch bestimmt) [%]
 
treetree final  Systolischer Blutdruck
0..1 aktin-dataelement2014.1-11
Erster systolischer Blutdruck des Patienten in der Notaufnahme [mmHg]
 
treetree final  Herzfrequenz
0..1 aktin-dataelement2014.1-12
Initiale Herzfrequenz in der Notaufnahme bei Aufnahme des Patienten [Schläge/min]
 
treetree folder Glasgow Coma Scale (GCS)
0..1 aktin-dataelement2014.1-10007
Glasgow Coma Scale (GCS)
 
treeblank treetree final  GCS Augenöffnen
1..1 aktin-dataelement2014.1-13
Initialer Parameter "Augenöffnen" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
 
treeblank treetree final  GCS verbale Antwort
1..1 aktin-dataelement2014.1-14
Initialer Parameter "verbale Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme
 
treeblank treetree final  GCS motorische Antwort
1..1 aktin-dataelement2014.1-16
Initialer Parameter "motorische Antwort" der GCS bei Aufnahme des Patienten in die Notfallaufnahnme
 
treeblank treetree final  GCS Summe
1..1 aktin-dataelement2014.1-17
Summe der GCS bei Aufnahme des PatientenSumme von item #13, #14 und #16
 
treetree folder Pupillenweite
0..1 aktin-dataelement2014.1-10032
Pupillenweite
 
treeblank treetree final  Pupillenweite (rechts)
1..1 aktin-dataelement2014.1-18
Pupillenweite (rechts) bei Aufnahme in die Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Pupillenweite (links)
1..1 aktin-dataelement2014.1-20018
Pupillenweite (links) bei Aufnahme in die Notaufnahme
 
treetree folder Pupillenreaktion
0..1 aktin-dataelement2014.1-10033
Pupillenreaktion
 
treeblank treetree final  Pupillenreaktion (rechts)
1..1 aktin-dataelement2014.1-19
Pupillenreaktion (rechts) bei Aufnahme in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Pupillenreaktion (links)
1..1 aktin-dataelement2014.1-20019
Pupillenreaktion (links) bei Aufnahme in der Notaufnahme
 
treetree final  Körperkerntemperatur
0..1 aktin-dataelement2014.1-20
Gemessene Körperkerntemperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]
 
treetree final  Schmerz
0..1 aktin-dataelement2014.1-21
Schmerz des Patienten bei Ankunft in der Notaufnahme - Bestimmt mit Hilfe der "Numerischen Rating Skala" von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz)
 
folder Zuweisung
0..1 aktin-dataelement2014.1-10017
Zuweisung
 
treetree final  Zuweisung
1..1 aktin-dataelement2014.1-22
Art der Zuweisung des Patienten
 
treetree final  Zuweiser (nähere Beschreibung)
1..1 aktin-dataelement2014.1-62
Freitextfeld für den Zuweiser (z.B. Anschrift des Arztes oder Benennung des Rettungsfahrzeuges)
 
folder Ersteinschätzung
0..1 aktin-dataelement2014.1-10029
Ersteinschätzung
 
treetree final  Ersteinschätzung
1..1 aktin-dataelement2014.1-23
Ergebnis der Ersteinschätzung in einem standardisierten 5-stufigen System
 
treetree final  Zeitpunkt der Ersteinschätzung
1..1 aktin-dataelement2014.1-770
Zeitpunkt der Triage gem. MTS oder ESI
 
treetree final  verwendetes Ersteinschätzungssystem
1..1 aktin-dataelement2014.1-804
Welches Ersteinschätzungssystem findet Verwendung in der Notaufnahme
 
folder Diagnostik
0..1 aktin-dataelement2014.1-10011
Diagnostik
 
treetree final  Diagnostik
0..1 aktin-dataelement2014.1-24
Durchgeführte Diganostik als Schnellübersicht
 
treetree folder Röntgen Thorax
0..1 aktin-dataelement2014.1-10022
Röntgen Thorax
 
treeblank treetree final  Röntgen Thorax
1..1 aktin-dataelement2014.1-620
Röntgen Thorax in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Röntgen Thorax
1..1 aktin-dataelement2014.1-621
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Thorax in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen WS
0..1 aktin-dataelement2014.1-10023
Röntgen WS
 
treeblank treetree final  Röntgen WS
1..1 aktin-dataelement2014.1-623
Röntgen der Wirbelsäule im Rahmen der Notaufnahmeversorgung
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Röntgen WS
1..1 aktin-dataelement2014.1-622
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Wirbelsäule in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Becken
0..1 aktin-dataelement2014.1-10024
Röntgen Becken
 
treeblank treetree final  Röntgen Becken
1..1 aktin-dataelement2014.1-625
Röntgen des Beckens in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Röntgen Becken
1..1 aktin-dataelement2014.1-624
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik des Beckens in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Extremitäten
0..1 aktin-dataelement2014.1-10025
Röntgen Extremitäten
 
treeblank treetree final  Röntgen Extremitäten
1..1 aktin-dataelement2014.1-627
Röntgen der Extremitäten in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Röntgen Extremitäten
1..1 aktin-dataelement2014.1-626
Zeitpunkt der konventionellen Röntgendiagnostik der Extremitäten in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Röntgen Sonstiges
0..1 aktin-dataelement2014.1-10026
Röntgen Sonstiges
 
treeblank treetree final  Röntgen Sonstiges
1..1 aktin-dataelement2014.1-629
Sonstige Röntgenaufnahmen in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Röntgen Sonstiges
1..1 aktin-dataelement2014.1-628
Zeitpunkt sonstiger Röntgendiagnostik in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder CCT
0..1 aktin-dataelement2014.1-10027
CCT
 
treeblank treetree final  CCT
1..1 aktin-dataelement2014.1-631
CCT in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt CCT
1..1 aktin-dataelement2014.1-630
Zeitpunkt der CT Diagnostik des Schädels in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder Traumascan
0..1 aktin-dataelement2014.1-10028
Traumascan
 
treeblank treetree final  Traumascan
1..1 aktin-dataelement2014.1-633
Traumascan in der Notaufnahme
 
treeblank treetree final  Zeitpunkt Traumascan
1..1 aktin-dataelement2014.1-632
Zeitpunkt der Traumascan in der Notaufnahme (Dokumentation wann das erste Bild angefertigt wird)
 
treetree folder multiresistente Erreger
0..1 aktin-dataelement2014.1-10035
multiresistente Erreger
 
treeblank treetree final  multiresistente Erreger
0..1 aktin-dataelement2014.1-806
Der Verdacht auf eine Besiedelung (nach RKI Kriterien) ist "vermutet". Nein subsummiert keinen Verdacht und negative Testergebnisse.
 
treeblank treetree final  Erregertyp
0..1 aktin-dataelement2014.1-807
Hier ist nur etwas einzutragen, wenn "multiresistenter Erreger" mit "Ja" beantwortet wurde. Die Liste der Erreger(-Gruppen) ist nicht vollständig und beschränkt sich auf die häufigsten.
 
folder Allergien
0..1 aktin-dataelement2014.1-10009
Allergien
 
treetree final  Allergie
1..1 aktin-dataelement2014.1-31
(Anamnestisch) bestehnder Verdacht auf eine Allergie / Unverträglichkeit
 
treetree final  Antibiotikaallergie
0..1 aktin-dataelement2014.1-33
Anamnestischer Verdacht oder bestehende Antibiotikaallergie
 
treetree final  Kontrastmittelallergie
0..1 aktin-dataelement2014.1-32
Anamnestisch bestehende oder Verdacht auf eine Kontrastmittelallergie
 
treetree final  Allergie Sonstige
0..1 aktin-dataelement2014.1-34
Anamnestisch besteht eine sonstige Unverträglichkeit / Allergie
 
treetree final  Allergie Beschreibung
0..1 aktin-dataelement2014.1-35
Freitext für anamnestisch bestehende Unverträglichkeiten / Allergien
 
folder Leitsymptom
0..1 aktin-dataelement2014.1-10010
Leitsymptom
 
treetree deprecated  Leitsymptom
1..1 aktin-dataelement2014.1-798
Das Leitsymptom mit dem sich der Patient in der Notaufnahme vorstellt
 
treetree final  Symptomdauer
1..1 aktin-dataelement2014.1-212
Zeitdauer des Hauptsymptoms
 
folder Notfallanamnese
0..1 aktin-dataelement2014.1-10030
Notfallanamnese
 
treetree final  Notfallanamnese des Patienten
1..1 aktin-dataelement2014.1-40
Notfallanamnese des Patienten
 
treetree final  Zeitpunkt erster Arztkontakt
1..1 aktin-dataelement2014.1-37
Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme
 
folder Beschwerden bei Vorstellung
0..1 aktin-dataelement2014.1-10034
Beschwerden bei Vorstellung
 
treetree final  Beschwerden bei Vorstellung (Freitext)
1..1 aktin-dataelement2014.1-36
Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.
 
treetree final  Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS)
0..1 aktin-dataelement2014.1-805
Die Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt. Diese soll nach dem Katalog CEDIS kodiert werden. Hierbei werden sowohl endständige Codes als auch Überschriften akzeptiert.
 
folder Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
0..1 aktin-dataelement2014.1-10031
Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie
 
treetree final  Befunde
1..1 aktin-dataelement2014.1-41
Befunde, Verlauf und durchgeführte Therapie
 
treetree final  Zeitpunkt Therapiebeginn
1..1 aktin-dataelement2014.1-38
Zeitpunkt des Therapiebeginns in der Klinik (nicht Präklinik)
 
folder Abschlussdiagnosen
0..1 aktin-dataelement2014.1-10018
Abschlussdiagnosen
 
treetree folder Abschlussdiagnose 1
0..1 aktin-dataelement2014.1-10012
Abschlussdiagnose 1
 
treeblank treetree final  Abschlussdiagnose 1
1..1 aktin-dataelement2014.1-42
Freitext der ersten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree final  ICD10 1
1..1 aktin-dataelement2014.1-44
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 2
0..1 aktin-dataelement2014.1-10013
Abschlussdiagnose 2
 
treeblank treetree final  Abschlussdiagnose 2
1..1 aktin-dataelement2014.1-43
Freitext der zweiten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree final  ICD10 2
1..1 aktin-dataelement2014.1-45
ICD 10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 3
0..1 aktin-dataelement2014.1-10019
Abschlussdiagnose 3
 
treeblank treetree final  Abschlussdiagnose 3
1..1 aktin-dataelement2014.1-755
Freitext der dritten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree final  ICD10 3
1..1 aktin-dataelement2014.1-756
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 4
0..1 aktin-dataelement2014.1-10020
Abschlussdiagnose 4
 
treeblank treetree final  Abschlussdiagnose 4
1..1 aktin-dataelement2014.1-757
Freitext der vierten Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree final  ICD10 4
1..1 aktin-dataelement2014.1-758
ICD10 Code
 
treetree folder Abschlussdiagnose 5
0..1 aktin-dataelement2014.1-10021
Abschlussdiagnose 5
 
treeblank treetree final  Abschlussdiagnose 5
1..1 aktin-dataelement2014.1-759
Freitext der fünften Abschlussdiagnose
 
treeblank treetree final  ICD10 5
1..1 aktin-dataelement2014.1-760
ICD10 Code
 
folder Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
0..1 aktin-dataelement2014.1-10014
Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler
 
treetree final  Procedere
0..1 aktin-dataelement2014.1-46
Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler
 
treetree final  Zeitpunkt Übergabe
0..1 aktin-dataelement2014.1-39
Ende der Behandlung in der Notaufnahme
 
treetree deprecated  Patient entlassen
0..1 aktin-dataelement2014.1-47
Patient wurde aus der Behandlung in der Notaufnahme entlassen
 
treetree deprecated  Patient nach Hause entlassen
0..1 aktin-dataelement2014.1-48
Patient wurde nach Hause entlassen
 
treetree deprecated  Patient zu weiterbehandelnden Arzt entlassen
0..1 aktin-dataelement2014.1-49
Der Patient wurde zur Weiterbehandlung an einen anderern Kollegen (z.B. Hausarzt / Facharzt) entlassen.
 
treetree deprecated  Patient stationär aufgenommen
0..1 aktin-dataelement2014.1-50
Patient wurde im Krankenhaus stationär aufgenommen
 
treetree deprecated  Patient stationär aufgenommen Beschreibung
0..1 aktin-dataelement2014.1-51
Name der Station auf die der Patient stationär aufgenommen wurde
 
treetree deprecated  Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen
0..1 aktin-dataelement2014.1-52
Patient zu weiterbeandelndem Kollegen entlassen
 
treetree final  Patient verlegt / entlassen nach
0..1 aktin-dataelement2014.1-596
Entlassung oder Verlegung des Patienten mit Entlassungsart bzw. Verlegungsziel
 
folder Zusatzmodule
0..1 aktin-dataelement2014.1-10008
Zusatzmodule angelegt
 
treetree final  Modul Überwachung
1..1 aktin-dataelement2014.1-25
Ein Überwachungsmodul wurde angelegt
 
treetree final  Modul Trauma
1..1 aktin-dataelement2014.1-26
Ein Traumamodul wurde angelegt
 
treetree final  Modul Neurologie
1..1 aktin-dataelement2014.1-767
Eine fachneurologisches Modul wurde angelegt
 
treetree final  Modul Konsil
1..1 aktin-dataelement2014.1-28
Ein Konsilmodul wurde angelegt
 
treetree final  Modul Präklinik
1..1 aktin-dataelement2014.1-29
Eine präklinische Dokumentation existiert / liegt vor
 
treetree final  Modul Anästhesie
1..1 aktin-dataelement2014.1-27
Ein Modul zur Anästhesiedokumentation wurde angelegt
 
treetree final  Modul Chargendokumentation
1..1 aktin-dataelement2014.1-30
Eine krankenhausinterne Chargendokumentation wurde angelegt
 

Zusammenfassung Szenarios

Szenarios 2
Transaktionsgruppen 2
Transaktions 2

Transaktions per Actor

Transaktions für Actor Person: Notfallarzt

Role Typ Transaktion Modell Repräsentierendes Template
  Gruppe Basis-Modul    
Sender initial    Basis-Modul Emergency medicine Note CDA document (DYNAMIC)
  Gruppe Basis-Modul    
Sender initial    Basis-Modul

Transaktions für Actor Organisation: Klinik/Notfalleinrichtung

Role Typ Transaktion Modell Repräsentierendes Template
  Gruppe Basis-Modul    
Empfanger initial    Basis-Modul Emergency medicine Note CDA document (DYNAMIC)
  Gruppe Basis-Modul    
Empfanger initial    Basis-Modul

Datensätze, Codes, OIDs und Regeln: diese Information wird zu Anzeigezwecken genutzt.