Adresse des Patienten

Identifikatoren

Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt

Versicherungsverhältnis

Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden

Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.

Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.

Zuweisung

Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?

Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient



Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.

Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

Notfallanamnese des Patienten

options: Freitext / Memo

Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese

Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?

Allergien

Patient ist schwanger, bzw. die Möglichkeit einer Schwangerschaft kann nicht ausgeschlossen werden.

Status des Tetanusschutz

options: 1 = Patient hat Tetanusschutz 2 = Patient hat keinen Tetanusschutz 0 = Information nicht erhebbar

Zeitpunkt des einzelnen Vitalparameters. 

Atemzüge des Patienten pro Minute

options: 0-99

Pulsoximetrisch bestimmte periphere Sauerstoffsättigung des Patienten in Prozent  [%]

options: 0-100

Datenelemente des Blutdrucks

Herzfrequenz des Patienten [Schläge/min] per EKG abgeleitet

options: 0-300

Puls des Patienten per manuellem Auszählen, Pulsoximeter oder invasiver Druckmessung gemessen

Pupillenweite

Pupillenreaktion

Gemessene Temperatur bei Aufnahme in die Notaufnahme [°C]

options: 0,0 - 45,0

Glasgow Coma Scale (GCS)

Die Rankin Skala ist eine einfache Ordinalskala, die die funktionelle Einschränkung eines Patienten beschreibt, vor einer Akuterkrankung aber auch als Outcome nach z.B. Rehabilitation. Sie reicht von 0 bis 5 Punkten bei Aufnahme im Krankenhaus. 



- Keine Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (0 Punkte) - Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen, kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten (1 Punkt) - Geringgradige Funktionseinschränkung, nicht alle früheren Aktivitäten möglich, aber unabhängig im täglichen Leben (2 Punkte) - Mäßiggradige Funktionseinschränkung, bedarf einiger Unterstützung, ist aber ohne Hilfe gehfähig (3 Punkte) - Mittelschwere Funktionseinschränkung, Hilfe zum Gehen und für eigene körperliche Bedürfnisse nötig (4 Punkte) - Schwere Funktionseinschränkung, bettlägrig, inkontinent, kontinuierliche Pflege notwendig (5 Punkte)

options: 0 = Rankin 0; 1 = Rankin 1; 2 = Rankin 2; 3 = Rankin 3; 4 = Rankin 4; 5 = Rankin 5; 6 = Rankin 6;

Wildcard für Diagnostische Befunde und Beobachtungen

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitäts-Spezifikationen Informationen zu außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

• zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

• zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

  • 52101004 Present (qualifier value) 

  • 2667000 Absent (qualifier value)

• zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

Informationen zur medikamentösen Therapie 

Isolation des Patienten notwendig?

Wildcard für Therapien

Hintergrund

Während der Corona-Pandemie mussten für eine erweiterte Datenerhebung aus verschiedenen Quellen nicht vorgegebene Informationen erhoben und übermittelt werden. Dies galt auch für den Bereich der Notfalldokumentation. Plötzlich mussten z. B. Leitsymptome systematisch erhoben werden, die zur Erforschung der Pandemie benötigt wurden, die aber zuvor keine außergewöhnliche Rolle gespielt hatten. Auch mussten Maßnahmen dokumentiert werden, die zuvor eher selten durchgeführt bzw. nicht systematisch dokumentiert wurden.

Lösung

Aus dem zuvor beschriebenen Gründen und der Erfahrungen im AKTIN-Projekt werden deshalb so genannte Wildcard-Gruppen für diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeführt. Sie erlauben – ohne spezifische Vorgaben und Änderung bestehender Interoperabilitätspezifikationen Informationen zur außergewöhnlicher Diagnostik und Therapie zu erheben, zu speichern und zu übermitteln.

Semantischer Korridor

Um die außergewöhnlich erhobene Information semantisch einzuordnen und überhaupt auswertbar zu machen,

1. wird als semantischer "Korridor" festgelegt, dass Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC vorrangig zu nutzen sind; in anderen Fällen können regulatorische Vorgaben bindend sein (vgl. ICD-10 GM Codes für SARC-CoV-2 kurz nach Ausbruch der Pandemie),

2. wird bei diagnostischen Verrichtungen und Beobachtungen eine Wertedomäne mit möglichen zugelassenen Werten aus Standard-Terminologien wie SNOMED und LOINC festgelegt

3. wird Verpflichtend der Hinweis zu diesem Projekt aufgenommen, in dem im Datensatz Wildacrds der jeweilige abgebildete Sachverhalt beschrieben und mit Regeln, z. B. in punkto Terminologien, versehen.

Beispiel aus der Corona Pandemie

Das Symptom Geschmacksstörung wird nicht typischerweise und standardmäßig immer in der Notfallmedizin erhoben. Im Rahmend er Corona-Pandemie ist es ein Leitsymptom, dessen Anwesenheit bei SARS-CoV-2 Erkrankten standardmäßig abgefragt werden soll (außergewöhnliche Diagnostik, Wildcard).

Dazu wird festgelegt:

• zu 1) der zu verwendende Code ist 36955009 Loss of taste (finding) aus SNOMED-CT

• zu 2) der zugehörige Wertedomäne aus SNOMED-CT ist

  • 52101004 Present (qualifier value) 

  • 2667000 Absent (qualifier value)

• zu 3) der Deep-Link zum Wildcard-Element im Datensatz in diesem Projekt angegeben.

Abschlussdiagnose

Freitext für weiteres Procedere / Therapieempfehlung an den Weiterbehandler

options: Freitext / Memo

Wohin wird der Patient bei Verlegung aus der Notaufnahme/INZ in das angeschlossene Krankenhaus verlegt?



Die Verlegung in externe Häuser wurde vereinfacht, da das Ziel im dortigen Haus unbekannt.

Typ Entlassung

Der Zeitpunkt, zu dem die Entscheidung zur stationären Verlegung oder ambulanten Entlassung festgelegt wurden. 

Zeitpunkt, zu dem die Behandlung in der Notaufnahme beendet ist und die Befundung/Therapie/deren Dokumentation abgeschlossen wurde. Ab dann wartet der Patient auf ein Bett bzw. auf die Transportgelegenheit in die ambulante Versorgung, unter Umständen bei weiterer dokumentationswürdigem Monitoring und Therapie. 

Wann wurde der Patient verlegt oder entlassen?

dd.mm.yyyy hh24:mi

options: Datum Uhrzeit

Berechnete Zeitintervalle zwischen verschiedenen Prozesszeitpunkten