Geburtsdatum des Patienten

Administratives Geschlecht des Patienten nach Personenstandsregister

Adresse des Patienten

Identifikatoren

Kontaktendaten, unter denen der Patient zu erreichen ist

Abgeleitete Daten sollen möglichst automatisch aus der Primärdokumentation abgeleitet werden und somit OHNE zusätzliche Benutzerinteraktion erhoben werden.

Versicherungsgesellschaft, Amt oder sonstige Organisation, Selbstzahler, der die Kosten des Falles übernimmt

Versicherungsverhältnis

Wurde der Fall über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet?

Einsatzzeiten der Rettungsmedizin

Schockraumanmeldung

Informationen zur versorgenden Einrichtung.

Datum/Zeit der administrativen Aufnahme im Krankenhaus. Dieser Zeitstempel kann durch den Aufnahmeevent vom KIS automatisch vom geliefert werden

Krankenhausinternes Kennzeichen des Behandlungsfalles, vulgo Fallnummer, die zur Zuordnung von Dokumenten zu einem Behandlungsfall innerhalb eines Krankenhauses verwendet wird.

Diese Aufenthalts-Identifikation oder Episodennummer wird bei jedem Kontakt eines Patienten mit einer Notaufnahme neu vergeben. Damit können z.B. bei mehreren ambulanten Kontakten eines Patienten mit einer Notaufnahme, die mit einer ambulanten Fallnummer pro Quartal zusammengefasst werden, die einzelnen Episoden in der Notaufnahme identifiziert werden.

Aus welcher Einrichtung kam der Patient

Zuweisung

Informationen über den Transport des Patienten in die Notaufnahme mit einem Transportmittel des Gesundheitswesens

Wurde keine Ersteinschätzung durchgeführt, da ein direkter Arztkontakt erfolgt ist?

Beschwerden, die den Patienten in die Notaufnahme geführt haben aus der Sicht des Patient



Ursprünglich bis 29.09.2017: Beschwerden, die der Patient bei der Vorstellung in der Notaufnahme vorbringt, synonym Grund der Vorstellung.

Die wissenschaftliche Frage ob ärztliche und nicht-ärztliche Erhebung des Vorstellungsgrundes unterschiedlich ist, kann nur durch Erhebung von zwei Datenpunkten bei einem Patienten erhoben werden. Eine zweite Erhebung durch einen Arzt könnte in der Diskussion am 29.09.2017 in Studiensettings (Behringer, Somasundaram, Wrede) sinnvoll, soll aber zunächst nicht aufgenommen.

Zeitpunkt des ersten Arztkontaktes in der Notaufnahme

Notfallanamnese des Patienten

options: Freitext / Memo

Welche Medikamente nimmt der Patient aktuell ein?



Die Medikamentenanamnese findet bei der Erstuntersuchung durch den Arzt statt. Hierbei werden alle Medikamente recherchiert, die der Patient in der Regel einnimmt. Somit werden alle Medikamente erfragt, die er verordnet bekommen oder als OTC Präparate bezogen hat und derzeit regelmäßig oder bei Bedarf eingenommen werden. Zusätzlich werden bei Verdacht auf eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) oder einen Medikationsfehler (MF) auch die Medikamente erfasst, deren Einnahme ursächlich hierfür sein könnten, deren Einnahmezeitpunkt aber schon länger zurück liegt (z.B. Amiodaron einmalig vor 14 Tagen eingenommen, seitdem Schilddrüsenüberfunktion, da HWZ von Amiodaron 56 Tage; oder Steroide wurden über Jahre bis vor einem Jahr eingenommen - aktuell zwar nicht mehr, aber Befund Deckplatteneinbruch bei Osteoporose; oder Aufnahme wegen Lungenfibrose, vor mehr als 10 Jahren Nitrofurantoin eingenommen, oder Chemotherapie bis vor 2 Wochen – aktuell Stomatitis, etc.).

Hier erfolgt idealerweise die Übernahme vom Bundesmedikationsplan.

Idealerweise enthält die Medikamentenanamnese also alle Medikamente, die zum Zeitpunkt der Aufnahme eine klinische Wirkung oder ein Interaktionspotential besitzen. Letzter Einnahmezeitpunkt weniger als 4 HWZ des Medikaments oder möglicher Kausalzusammenhang mit UAW/MF.



Beispielhafte Medikamentenanamnese:

1.    Metoprolol 95mg po. 1-0-1

2.    Delix 5mg po. 1-0-0

3.    Torem 10mg po. 1-0-0

4.    Actrapid s.c. 12IE-8IE-10IE

5.    Protaphane s.c. 22:00 12IE

6.    ASS 100mg po 08:00-0-0

7.    Allopurinol 300mg po. 1-0-0

8.    Simvahexal 40mg 0-0-1

Spezielle Informationen zur Unfall-Anamnese

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Liste von Diagnosen, die vor dem aktuellen Ereignis bereits gestellt und dokumentiert waren. Vorzugsweise Import vom Notfalldatensatz der eGK

Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?

Informationen über die Versorgung im Alltag

Zu welchem Zeitpunkt hält sich der Patient wo auf?

Gemessener Kopfumfang

Allergien